食管良性狭窄benign stricture of esophagus

系指食管由非恶性肿瘤等各种原因引起的狭窄而言。最常见的原因有：吞食腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡疤痕等。此种狭窄特点为非进展性，边缘光滑、清晰，不伴有其他临近器官恶性肿瘤及全身恶病质等病变。

食管良性狭窄

食管良性狭窄是指除肿瘤外其他原因引起的食管狭窄，按其发病原因，可分成三类：
❶化学灼伤引起的食管狭窄。
❷消化性食管炎引起的食管瘢痕狭窄。
❸手术后食管狭窄。
化学灼伤引起的食管瘢痕狭窄 化学灼伤引起的食管狭窄是吞服腐蚀剂的结果。发生在小儿多是由于误吞，成人有的是误吞，有的是自杀企图。所吞化学腐蚀剂包括强碱、强酸以及来苏水等家庭备用的清洁剂。这类化学液剂如在家庭不加特殊保管，易为口渴的小儿误为饮料而吞饮。在工业、科研、医疗单位，对所有强酸、强碱等腐蚀剂亦均应专门保管，以防止失误事故。
吞服腐蚀剂后，口腔、咽、食管和胃发生不同深度的腐蚀灼伤，强碱液灼伤损伤食管最重，胃部由于胃液的中和作用，可无灼伤或轻度灼伤。食管接触碱液时间长，损伤广泛而严重。强酸则灼伤胃部较重。轻度灼伤者食管粘膜充血水肿；重度者粘膜肿胀并可穿透肌层，食管周围亦有炎性反应。特别是碱液穿透性强，蛋白凝固坏死，以至发生食管穿孔。
伤后早期由于组织肿胀，炎性反应和痉挛等产生食管梗阻，数日或1～2周后肿胀及炎性反应逐渐消退，梗阻可有所缓解。3～4周时梗阻又加重，管腔开始发生炎性瘢痕狭窄。炎性期如有深在溃疡，继发感染，愈合后管腔狭窄更重。食管狭窄的范围，有的是节段性，有的更为广泛，甚至全部食管狭窄。狭窄常常好发在食管生理狭窄部位(食管入口、气管分叉平面和下段食管)，腐蚀剂在这些部位停留时间较长，因而灼伤较重。
食管化学灼伤后，失去正常结构和弹性，粘膜、肌层为增厚的瘢痕组织所代替，伴有慢性炎症，与周围组织紧密粘连。管腔粗细不等，重度者管腔可完全闭锁，食管呈一瘢痕索条。狭窄上方食管壁增厚扩张。
吞食腐蚀剂后，唇、舌、口腔、咽及胸骨后出现剧烈灼痛，继之剧烈呕吐，吐物可为血性液体。下咽困难，并可有高烧、昏迷等中毒症状。急性期大约一周左右，病情重者不能进食。一周后下咽困难及疼痛好转，又可进食。这种暂时的改善，易误认为痊愈之兆，因而常规进餐，使尚未愈合的病变继发感染。反覆感染的结果会加重食管壁纤维化。一般在二至三周又出现吞咽梗阻症状，而且日益加重，终至连唾液也不能下咽，进食后常引起呕吐。如果不采取措施补充营养，身体势必日益消瘦、贫血。小儿发育成长不良。病员常感饥饿，每因不择食而发生食物阻塞在狭窄部位，使病情骤然恶化，以至滴水不入，极为痛苦。
依靠病史和临床症状，可初步做出食管瘢痕狭窄的诊断。食管X线检查能够确定狭窄程度和部位以及狭窄近端食管扩张的程度。食管镜检查不仅能直接窥视狭窄情况、有无炎症，而且能确定近端正常食管的长度，从而为外科术式的选择提供参考，凡怀疑有癌变者均应做食管镜检查。
食管化学灼伤的预防非常重要。要宣传教育广大居民妥善管理强碱、强酸等腐蚀剂，防止误服。一旦出现误服事故，应积极进行早期处理，争取减轻瘢痕狭窄的程度。
(1) 早期处理：事故发生后先以大量温水漱口，除去口腔内积存的腐蚀剂，如无食管或胃穿孔现象可予蛋白水和植物油口服，以保护食管和胃粘膜。
除给止痛镇静剂和抗生素预防感染外，必须暂停饮食，使已灼烧的食管处于休息状态，减少食物创伤及继发感染，从而预防和减轻晚期瘢痕狭窄。禁食大约3～5日或一周左右，在此期间营养和液体经静脉补充。一周左右食管粘膜肿胀消退，吞咽困难减轻，则可进乳类食品，以流质饮食为主。轻度灼伤在严密观察下，逐日好转。中到重度者最好早期做胃造瘘行管饲饮食，即或早期吞咽困难好转，往往在2周以后又出现吞咽困难。此时吞入一条粗丝线，经食管入胃，作为以后扩张食管的安全引线。大约伤后3周开始对重度狭窄进行扩张治疗。有的学者强调早期安放并保留胃管以作为保持食管腔通畅和管饲之用，也作为日后扩张术的引线。
(2)食管扩张治疗 在伤后三周左右开始，施行食管狭窄扩张治疗。扩张方法有两种： 一种是在食管镜下用各种型号扩张器扩张，从最小号开始，随管腔增大逐渐增大号数，每周一次，成人达26～30号(8.5～10mm直径)，小几达16～18号(5～6mm) 即可。往往须要持续2～3月甚至半年，以巩固疗效。镜下扩张一般在伤后第3周开始，过早时由于食管粘膜尚有炎症容易形成假道或食管穿孔。过晚瘢痕牢固扩张不易达到满意效果。另一种扩张治疗是经胃造瘘进行扩张，从胃内取出原先吞下的安全引线，用橄榄形扩张器，从胃逆行扩张，循环扩张不用在食管镜下进行，方法简单，但必须做胃造瘘。绝大多数病例，早期合理处理可获治愈；即或形成瘢痕如坚持扩张治疗，亦能获得良好效果。
(3)手术疗法 对晚期的瘢痕性食管狭窄或扩张治疗失败的病例，应采取手术疗法。实践证明食管瘢痕狭窄有较高的食管癌发生率，因而手术治疗时应尽可能切除病变食管。较短的瘢痕狭窄可行食管部分切除及食管对端吻合术，但这种机会较少。较长段瘢痕性食管狭窄，由于食管周围粘连广泛紧密，手术技术相当困难，有时不得不放弃食管切除，而行食管、胃或结肠旁路吻合术。这种手术创伤小，操作比较简单，病人负担小。旁路手术是把胃或结肠经胸骨后提到颈部，切断食管，闭合其下口，将正常食管的开口与之吻合。食管下段狭窄，可以做食管切除并行食管、胃吻合术。
消化性（反流性）食管炎引起的食管狭窄 食管粘膜对酸性液的耐受性不如胃和十二指肠粘膜，在胃液经常反流到下段食管的情况下，可能发生反流性食管炎或消化性溃疡。这些主要见于食管裂孔疝、贲门痉挛成形术后或食管胃吻合术后，破坏了贲门括约肌的天然屏障。食管裂孔疝贲门经裂孔居于膈肌上，贲门失去括约机制，则胃液逆流入食管发生反流性食管炎。反流性食管炎及溃疡反覆发作的后果，产生下段食管瘢痕性狭窄。
反流性食管炎的病人有反酸、烧心、胸骨后及心窝部灼痛，重者呕血等症状，反覆发作。发生瘢痕狭窄后，出现吞咽困难，继之消瘦、贫血等营养不良表现。幼儿食物等溢入气管可发生肺部感染。成年人进行性吞咽困难须和下段食管癌、贲门癌相鉴别。
X线食管造影和食管镜检查以及食管腔内分段pH及压力测定有助于诊断和鉴别诊断。服钡剂后仔细观察，食管壁动力情况和食管狭窄的部位和长度。食管镜可更直接地窥视局部情况，必要时在病变部位做活检进行诊断。
早期或较轻度的食管炎，食管梗阻不严重，可采用保守疗法，服解痉抗酸药并调理饮食。食管炎较重的下咽困难，有时不得不行胃造瘘术，以维持营养。但反流性食管炎并有瘢痕狭窄，在很大程度上是可逆的，因此在急性炎症大部消退的条件下，常可在食管镜下行扩张术以缓解症状。对食管裂孔疝引起的食管炎应早期修复裂孔疝，制止胃液反流，从而避免发生严重瘢痕狭窄。
病程已久的食管瘢痕狭窄，经长期扩张及保守治疗无效时应行外科治疗。为了减少胃酸过度分泌，须行胃大部切除，依瘢痕狭窄的范围做食管部分切除及食管胃吻合术。结肠对酸碱的耐受性较好，对于严重的广泛病变，也可采用结肠代食管手术。与此同时行迷走神经切断、幽门成形术，以减少胃酸分泌，促进胃内容排空，有助于预防胃液反流。
手术后食管狭窄 食管切除或成型手术，无论是对端吻合，或食管同胃、空肠或结肠吻合手术，术后都有发生吻合口狭窄的可能性。发生食管吻合口狭窄的原因，多数是手术技术操作有缺点和术后愈合不良的结果。如食管胃吻合第二层包埋过紧； 食管壁有炎性瘢痕； 食管胃、空肠或结肠吻合口瘘，吻合口形成肉芽，以致瘢痕狭窄。有些病员是胃液反流入食管，并发食管炎的后果。癌症切除术后较远期的食管或吻合口狭窄，则有可能是癌复发所引起。
食管吻合术后进食有下咽困难，严重者呕吐。术后2～3周发生下咽困难可能主要是粘膜水肿所致。迟至1～3个月发生下咽困难，则是瘢痕组织狭窄所致。症状逐渐加重，重度狭窄可以滴水不入。长期缺乏补充营养，则消瘦、贫血、体重下降。
术后早期食管壁有炎症水肿，可暂时禁食，从静脉给以高能营养和电解质。炎症消退，有的梗阻完全解除。如3～4周症状无好转，可在食管镜下观察吻合口情况，并开始扩张治疗。食管镜检查前，应做食管造影观察吻合口通过情况，也可确定狭窄的部位，为食管镜检查和扩张治疗做准备。及时坚持扩张治疗绝大多数能收到满意的疗效。有的病例也可采用狭窄段腔内置管术，其缺点是插管不易保持合适的位置，往往自动上移或下排。

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食管良性狭窄

食管良性狭窄有先天性和获得性两种。先天性狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所致； 获得性狭窄的原因甚多，大多数由反流性食管炎引起，其它有腐蚀性食管炎、食管手术或放射治疗后、食管器械性或异物性创伤、食管贲门失弛缓症、食管消化性溃疡和食管梅毒等引起。绝大多数患者(99%)在疾病早期有咽下困难。开始时仅大食团通过食管有梗阻症状，病程进展缓慢。其它症状为烧心、呕吐、体重减轻和出血等。食管X线钡餐检查所见食管狭窄，应和食管癌加以鉴别。应用纤维内镜检查食管良性狭窄确诊率约90%。
本病的治疗包括：
❶原发病治疗；
❷食管扩张术对良性狭窄的疗效很好，常用者为Hurst探条，其前端呈圆形，开始用小号(F 12)探条扩张，以后逐渐用较大的探条，至大号(F 34)探条可通过时，即可解除咽下困难。一般不采用静水扩张法或气囊扩张法，因有撕裂食管壁的危险；
❸在扩张术前可局部注射药物，通过食管镜在瘢痕四周注射1 ml透明质酸酶及曲安缩松 （去炎舒松） 的(triamcinolone acetonide)混合液；
❹在常用的食管扩张术后，进行手术（胃底褶叠术），以防止反流； 亦可于切除狭窄的食管后，作食管胃吻合术或食管重建术。