额外心音extra-heart sounds

又叫三音律，系心音异常的一种。特点是除2个正常心音之外，还出现1个额外附加心音，包括喷射音、奔马律、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音等。额外心音对诊断某些心脏疾病及估计病情均有重要意义。

额外心音

额外心音又称异常心音，是指听诊时在正常心音之外所听到的附加音。此种附加音与心脏杂音不同，持续时间短，在0.01～0.08s之间，频率可从低频至中频，有时也可达高频。附加音可出现于收缩期和舒张期。在原有两个心音外，又出现一个额外心音，则形成三音律。根据额外心音出现的时期不同，可分为收缩期三音律和舒张期三音律。
收缩期额外心音有收缩早期额外音，收缩中、晚期额外音和收缩期心房音三种。舒张期异常心音有舒张期奔马律，开瓣音，肿瘤扑落音，舒张期心包叩击音和舒张期四音律五种。
收缩早期额外音 亦称收缩早期喀喇音、收缩早期喷射音、收缩早期爆裂音。此音尖锐而清脆，短促而频率高，呈金属音或爆裂样声音，出现于第一心音之后0.05～0.14s，平均在0.07s以上。听诊时需与第一心音的宽分裂鉴别或易误以为是亢进的第一心音，在心底部最易听到，在心尖部则不易听到或音较轻，前有较轻的第一心音可资鉴别。此音系在心室收缩喷血时引起肺动脉或主动脉突然扩张震动，或由于半月瓣有力地开放震动所致。收缩早期额外音分为：
❶肺动脉收缩早期喷射音： 此音局限于胸骨左缘第二、三肋间，不向心尖传导，在呼气末最清楚。见于各种原发性和继发性肺动脉高压，轻度至中度瓣膜型肺动脉口狭窄，房间隔缺损和室间隔缺损等。此外，也可见于肺动脉瓣关闭不全。
❷主动脉收缩早期喷射音： 此音在胸骨右缘第二、三肋间最清楚，可传导至胸骨左缘第三肋间和心尖部。见于瓣膜型主动脉口狭窄、主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、高血压和Fallot四联症伴有显著肺动脉瓣狭窄或闭锁的病人。动脉导管未闭的病人可同时有肺动脉和主动脉收缩期喷射音。
收缩中、晚期额外音 亦称收缩中、晚期喀喇音或收缩中、晚期爆裂音。为一高频而响亮如同爆裂样的声音。可由心外原因所引起，也可由心内房室瓣的突然紧张或其腱索突然拉紧所致，因而又称腱索拍击音。收缩中期额外音以往曾被称为收缩期奔马律，其后发现它并无重要的病理意义。近年则认为根据其病因的不同而有不同的病理意义。此音可由于心脏以外的组织受心脏搏动的影响而产生，见于肋骨与肋软骨的交接处，肋软骨与胸骨的交界处，胸骨与剑突的交接处，心包粘连，左侧气胸，纵隔气肿及胸廓畸形等。此音除在心尖部及胸骨下段附近可听到外，在心前区也可听到，常随呼吸和体位的改变而变化。收缩晚期额外音在心尖部和胸骨左下缘最明显，多因胸膜与心包粘连所引起。
乳头肌功能不全、心肌病、腱索相对变长、二尖瓣脱垂症及各种原发与继发性原因的 “二尖瓣脱垂喀喇音综合征”等，当心尖收缩时，二尖瓣突入左心房而产生额外音。常在心尖部听到收缩中晚期额外音，并多伴有收缩晚期杂音。这种额外音是由于收缩中、晚期时二尖瓣腱索骤然拉紧或瓣膜突然紧张引起，所听到的杂音则因血液返流入左心房所致。这类额外音中由于心外因素引起的常无重要临床意义，而心内因素引起的则有病理意义。
收缩期心房音 心房收缩音系在心室收缩期中，在第一心音与第二心音之间听到一频率低、声音弱、持续时间短的额外音。在房室交接处以下的起搏点控制心室搏动的病人中，或心房由逆传的激动引起收缩而出现的心房音。
舒张期奔马律 又称舒张期三音律，系在第二心音之后出现的响亮的额外音，与原有的第一、二心音共同组成的韵律，当心率快速时，犹如马在奔驰的蹄声，故称为奔马律。按额外音出现的时间奔马律可分为三类： 舒张早期奔马律，收缩期前奔马律及重叠型奔马律。
(1)舒张早期奔马律： 其额外音发生于舒张早期，在第二心音之后约0.15～0.17s。由左心病变引起的，在心尖部或其上方可听到，呼气末时最响；由右心病变引起的，则在胸骨下端左缘可听到，吸气末时最响。舒张早期奔马律的发生机理，多认为是在舒张早期血液快速地充盈到扩大的心室，引起心室壁的震动而产生，故又称为心室性奔马律。有较大的临床意义，为心室扩张及心肌衰弱的表现。常见于：
❶严重心肌损害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、冠心病和肺心病等。
❷心力衰竭。
❸主动脉瓣关闭不全，如梅毒性心脏病。
❹大量左至右分流和高排血量情况，如心内心外的动静脉沟通、甲状腺功能亢进、贫血、妊娠等。舒张早期奔马律出现的时间与第三心音基本相似，二者的区别是：
❶奔马律出现在有重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人尤其是儿童和青少年；
❷奔马律出现在心率较快，每分钟在100次以上时，而第三心音多发生于心率正常或较慢时；
❸奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相近，而第三心音则距第二心音较近，音调较低。
(2) 收缩期前奔马律： 亦称舒张晚期奔马律或心房性奔马律，它是由心房收缩的声音和第一心音、第二心音所组成。该额外音发生在第一心音之前，相当于第四心音出现的时间，实为加强的第四心音。心房增大时易于发生收缩期前奔马律。当心脏前后负荷增加或心室过度充盈，或顺应性减低而充盈阻力增高时，心房压随之增高而心房收缩力加强，乃形成此额外音。音调较钝。由左心病变引起的，当病人左侧卧位时在心尖部最易听到，呼气末时明显； 由右心病变引起的则可在胸骨左缘第三、四肋间听到。收缩期前奔马律见于心室收缩期负荷过重和舒张晚期心室充盈阻力增加的疾病。如
❶严重心肌损害：心肌病，心肌梗塞，心肌炎，冠心病，高血压性心脏病，肺心病等。
❷左心室或右心室收缩期负荷过重： 重度主动脉口或肺动脉口狭窄，高血压或肺动脉高压。
❸大量左至右分流和高心排血量疾病。
(3) 重叠型奔马律： 亦称舒张中期奔马律。P-R延长使加强的第四心音在舒张中期出现，明显的心动过速使舒张期缩短，因而心室的急速充盈与心房收缩同时发生，导致上述两音重叠。如用药物或刺激迷走神经使心率减慢，可使重叠的两音分开，此时听诊可能两者均听不到，或听到其中之一而仍为三音律，或两者均可听到而成为四音律。
开瓣音 亦称开放拍击音，这是在二尖瓣狭窄时，于第二心音之后0.04～0.12s，一般在0.08s左右出现的一个音调较高而清脆的附加音。由于心室舒张早期血流自左心房迅速冲入左心室，冲击狭窄的瓣膜所致。近年来有人认为此音可能是二尖瓣开放之后，血液从左心房流入左心室的流速导致二尖瓣瓣叶两侧压力差的改变，使瓣叶突然短暂地关闭所致，故应称为“关闭拍击音”但有人已否定。一般在心尖部和第三、四肋间胸骨左缘处最易听到，呼气时较响。开瓣音的出现表示瓣膜尚具有一定的弹性，可作为二尖瓣分离术适应证参考条件之一，当瓣膜有严重的钙化或纤维化以及伴有二尖瓣关闭不全时则该音消失。
肿瘤扑落音 系在第二心音后约0.08～0.12s出现的类似开瓣音的声响，见于心房粘液瘤的病人。由于粘液瘤在舒张期中碰撞心房壁或越过房室瓣向心室腔移动的终末阶段，瘤蒂柄突然紧张所产生。
舒张期心包叩击音 见于缩窄性心包炎，有时也可见于心包积液。在整个心前区均可听到，但以心尖部和胸骨下段左缘处听得最清楚。此音距离第二心音后约0.07～0.13s，平均为0.1s，中等频率，响度变化较大，有时尖锐响亮。由于心包发炎后的缩窄，限制了心室的舒张，在舒张早期心室急速充盈阶段，舒张过程被迫骤然停止而产生。此音出现的时间略晚于开瓣音而略早于第三心音或舒张早期奔马律。
舒张期四音律 在某些病理情况下，舒张早期奔马律与收缩期前奔马律同时存在，因而舒张期有两个额外音故形成四音律。在心率较快，每分钟约100～110次时可听到。如心率太快，则这两个额外音往往重叠在一起成为重叠型奔马律，形成三音律。四音律的形成原理与收缩期前奔马律及舒张早期奔马律相同。见于心肌病、冠心病、高血压性心脏病，尤其是后二者伴有心力衰竭及心肌病失代偿期时较易听到。在先天性心脏病Ebstein综合征时也常可闻及。听诊时四音律即在一个心动周期中相继出现四个声音，犹如火车在奔驰时，一节车厢四对车轮碰击铁轨交接处时产生的声响，故亦称“火车头奔马律”。
人工起搏音 安置人工心脏起搏器后可发生异常心音。起搏导管位于心房时则可产生明显增强的心房音，如导管位于心室腔则可引起第一心音分裂，如导管位于心室乳头肌间则可产生人工起搏音。人工起搏音发生于收缩期前，多在第一心音之前0.08～0.12s时出现，频率高而短促，强度较响呈爆裂样。在心尖内侧和胸骨下部左缘处听之较清楚。乃起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织或膈肌，引起局部胸壁肌肉收缩或膈肌收缩所致。
人工瓣膜替换术后的异常心音 人工生物组织瓣替换术后，一般不产生异常心音，但施行人工机械瓣替换术后，则不但可引起心音的明显改变，还可产生一些异常心音。常用的笼球型、笼碟型人工机械瓣都可引起心音的改变。人工机械瓣替换术后二尖瓣、主动脉瓣的异常心音有下列四种。
❶人工二尖瓣关闭喀喇音： 由于心室收缩时人工瓣关闭，其球或碟撞击金属瓣环而引起，在心尖部听之最清楚，在相当于第一心音处可听到一响亮的喀喇音。
❷人工二尖瓣开放喀喇音： 在舒张早期心室舒张时，人工二尖瓣开放，其球或碟撞击金属架而引起一个响亮的喀喇音，在胸骨左下缘听得最清楚。
❸人工主动脉瓣开放喀喇音： 当心室收缩时，人工主动脉瓣开放，球或碟撞击金属架或再弹回所引起的响亮喀喇音，出现于第一心音之后，在心底部和心尖部都可听到。
❹人工主动脉瓣关闭喀喇音： 心室舒张时，人工主动脉瓣关闭，其球或碟撞击金属瓣环，在相当于第二心音处出现一响亮的喀喇音，在心底部可听到。

额外心音extra-heart sound

指除正常的四个心音之外，尚能听、录到的附加音。所占时间约在0.01～0.08s之间，接近一般正常心音所占的时间，频率为25～100赫兹，亦可达150赫兹。包括喷射音、喀喇音、奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音及人工瓣膜音和起搏音等，其中喷射音、喀喇音发生在心室的收缩期，余均在舒张期。