颌骨骨折口内固定法

颌骨骨折经过手法复位后需要加以制动固定。颌骨由于其特殊解剖关系，可以利用牙齿作复位固定。牙齿确切地恢复咬合关系，即能获得骨折端良好的复位，因此在口腔内利用牙齿作稳妥的结扎固定，就能获得骨折的愈合。口内固定法有单颌固定和颌间固定之分。此外在无牙列的病人中，尚可采用颌周固定的单颌固定法。
单颌结扎固定法 适宜于小儿下颌骨折以及合并有颅脑外伤病例暂时性处理。其法为： 在骨折线两侧的两个牙齿上，每个牙齿都穿绕过一根直径约0.2～0.5mm的细不锈钢丝，先将单个牙齿拧住，然后将两个牙的两根钢丝再相互拧成一股粗丝，用手法将错位的骨折复位，而后将两侧的粗丝相互拧紧，将残端弯于钢丝下，避免刺伤粘膜，这样就可将骨折段复位固定。这个方法的优点是操作方便，取材容易，特别在下齿槽动脉出血的情况下，复位后就可达到止血的目的。它的缺点是固定力量较差，常要经常检查咬合，有时还需辅以吊颌帽。
单颌牙弓夹板固定法 适用于上下颌骨的牙槽突骨折及单纯性下颌骨骨折。在整个颌骨的牙齿面上，制备一根与牙弓弧度一致的夹板，手法复位后，用细不锈钢丝将每个牙皆固定在夹板上，就可获得骨折固定。具体操作方法为：选用一根直径约2mm的铝丝或1.5mm金属丝，将其弯制成与牙弓一致的弧度，并使其紧贴于每个牙的表面，弯制前应用平钳夹扁一端，使其嵌于最后磨牙的远中面，然后顺序沿牙弓弧度弯曲，至对侧最后磨牙，切断金属丝，末端亦夹扁并弯曲后嵌入间隙内。准备直径约为0.2～0.5mm的不锈钢丝十余根，长约6cm，分别绕过每个牙齿的牙颈部与牙弓夹板结扎固定。结扎前，应先拉紧两端，而后顺时针方向扭转。最后剪断多余部分，将尾端弯曲后压入牙间隙内，避免刺破唇颊粘膜。此法虽较上法可靠，但对固定下颌骨骨折，仍可因力量不足而有所偏位，因此亦需辅助应用吊颌绷带帽，使其在短暂数日内，获得良好咬合。
颌周固定法 适用于无牙的下颌骨骨折，方法为利用其原有的义齿或另制成类似义齿的夹板。在局麻下，自骨折两端的下颌缘处作皮肤小切口，用血管镊分离至骨面，再用粗针针孔导入直径约为0.2～0.5mm的不锈钢丝一根，将其穿出舌侧口底粘膜，再将口外另一头不锈钢丝自另一针尖孔将粗针紧贴骨面自前庭沟处穿至口内，退出针头，此时戴入义齿或夹板，用手法使骨折片复位，最后将不锈钢丝的两端收紧，将托牙结扎固定在牙槽嵴上，以此达到固位目的。颌周固定最少作两处围绕固定，视骨折情况尚可酌情多固定几处。
钢丝颌间结扎法 适用于下颌骨单纯性骨折。其法在上下颌左右两侧，各选两个健康牙作为固定点，一般是第二双尖牙及第一磨牙()。 同上法先将两相邻的牙用细钢丝拧紧，然后用手法将骨折段复位，使上下牙对合，最后将上下颌左右侧两股钢丝，相互拧紧，以达到复位固定目的。此法操作简单，但其缺点是若折断其中一根钢丝，就失去其固定作用，需要重新固定。
孔环颌间结扎法 用于单纯性下颌骨体部及髁状突颈部骨折。选用直径0.2～0.5mm不锈钢丝，剪成长约14cm四根，在上下颌两侧，各选两个健康牙作为固定单位，一般选用第二双尖牙及第一磨牙，其部位适中，力量平衡，并有足够固定力量。操作时先对折每根钢丝，用血管钳钳住，顺时针方向扭转两圈，使顶端形成环状孔眼。将钢丝自选定两牙之间唇颊侧穿入，在舌侧面将两根钢丝分开，一端绕牙颈由前方的近中面穿至唇颊侧，另端绕牙颈由后方的远中面穿至颊侧，并穿过环孔，与近中侧钢丝顺时针方向扭紧，剪断其末端，残余端扭成环状嵌入于牙间隙内，以防刺伤粘膜，即可形成一组孔环。同法制成另三组孔环。最后用手法使骨折段复位，并用两根8cm长的细不锈钢丝，分别穿入上下颌的两组环孔内结扎固定。此法的优点是在固定后，如果发生钢丝折断，只需重换一组钢丝，而不必更动全部结扎丝。此外若病人发生呕吐等意外情况，只需将中间联结丝剪断即可张口。重新固定简易。但对乳牙和间断不相连的恒牙则不宜采用此法(图1)。

图1 孔环颌间结扎法

牙弓夹板颌间固定 采用单颌牙弓夹板的方法，在上下颌各制备一牙弓夹板。然后用细结扎丝穿过上下牙弓夹板，在正常咬合关系位置上加以结扎。因其不能作进一步牵拉作用，故只适于单纯性颌骨骨折。
带钩牙弓夹板颌间固定 即采用在牙弓夹板上带有许多突起的小钩，便于悬挂橡皮圈，作为颌间牵引复位固定用。这种夹板有两种形式，一种为成品带有小钩的金属夹板，只需临时将其弯曲适应病人牙列的弧度即能应用。另一种系采用直径2mm的铝丝弯制而成，而后分别安置在上下颌牙列上，根据复位的情况，用橡皮圈套在上下颌夹板的小钩上，获得牵拉复位固定的目的。此法特别适用于下颌双发性骨折，手法一时不易复位的病例，或颌骨骨折处已初步有纤维错位愈合的病例。应用时可作分段夹板，即将铝丝牙弓夹板剪成两段，分别结扎于两骨折段牙上，然后通过弹性牵引，逐渐复位，俟复位后，再重新换置完整的牙弓夹板。
带钩铝丝牙弓夹板制作法 取20cm长铝丝一根，用平钳或尖嘴钳先夹扁一端，弯成钩状，使能楔入一端最末两个牙的间隙内，或嵌于第二磨牙的远中面。然后用平钳使铝丝屈曲贴俯于每个牙的间隙内，每距1～1.5cm处，用尖嘴钳弯制0.5cm高度的挂钩，钩与牙龈有一定的距离，一般与牙面呈30～40°角，以避免压迫损伤牙龈。共弯制6～7个挂钩，最后切断其末端，亦将其夹扁、弯曲而压入牙间隙内。带钩铝丝牙弓夹板需同时制作两副，最后用直径约0.5mm的不锈钢丝将夹板固定在上、下颌的牙上，以便作牵引复位固定用。每个结扎丝的末端，均应剪短弯成环形而埋于夹板之下，结扎时并应顺时针方向扭结，以便他人亦可加固检查，不致发生谬误。牵拉的橡皮圈，可用乳胶管剪成。橡皮圈套在上下颌的挂钩上，可作复位固定，亦可作牵引复位，牵引的方向应与骨折移位的方向相反(图2)。

图2 带钩铝丝牙弓夹板

颌间固定的优点是方法简单，疗效可靠。其缺点为上下颌被结扎固定，不利于进食，尤以伤员后送过程中，如发生呕吐易造成意外。为了在紧急情况下能解除颌间固定，护送的人员应手头备有钢丝剪刀，必要时可立即剪断颌间连接的钢丝或橡皮圈。对橡皮圈牵引的病例，可在每侧所悬挂的橡皮圈中，穿过一根粗丝线，将其两末端牵向口外，用胶布贴于面颊部，遇有紧急情况，用力牵拉丝线，即可将橡皮圈迅速拉脱。