颈部手术麻醉

颈部手术包括各种甲状腺，甲状旁腺病变（如肿瘤）的切除，单纯性甲状腺肿，甲状腺机能亢进等甲状腺大部切除，及颈部淋巴腺结核或肿瘤，先天性囊肿、颈瘘、颈肋等切除，还有颈部创伤的手术处理，气管及喉部手术。这些手术的麻醉特点有：
❶颈前部为呼吸系统的重要通道，巨大的肿瘤或创伤，手术操作的牵拉或压迫可使气管受压、扭曲、移位，发生呼吸道梗阻。由于喉部分泌物或吸入麻醉药的刺激，可引起喉痉挛。解剖上的特点决定了手术麻醉时应优先解决和保证呼吸道通畅。
❷某些病变如甲状腺和甲状旁腺功能亢进症，除局部症状外，常伴有全身功能的失调，涉及泌尿、胃肠、骨胳、肌肉等方面，临床上出现症状，或伴有基础代谢和钙磷代谢异常。麻醉前做好充分的了解和准备，改善全身情况，使各种主要器官功能和代谢处于正常或比较良好的状态。颈部淋巴腺结核可合并浸润性肺结核，应进行抗结核治疗，并改善全身营养状态。
❸颈部有重要的神经血管及反射感受器，如喉返神经、迷走神经、颈内外动静脉、颈动脉窦等。手术时可能损伤或刺激导致喉返神经麻痹，迷走神经颈动脉窦反射，大血管出血等，引起循环呼吸功能的紊乱。某些手术，手术前结扎一侧颈外动脉，可能引起低血压和术后意识障碍等。麻醉过程中或麻醉后密切观察病情变化，分别不同情况，进行妥善处理。
麻醉方法 局部麻醉或颈神经阻滞时，术中病人保持清醒状态，呼吸道易于管理，对甲状腺手术还可以通过和病人交谈了解有无喉返神经损伤。术中如牵拉甲状腺引起病人不适或其他反应，可以适当应用辅助药物，但以保持病人清醒为宜。颈部硬脊膜外腔阻滞，可采用0.8～1%利多卡因，自颈6～7，胸1～2（或更高）椎间隙穿刺，放置导管，可连续给药，一般注入药液5～10ml即可获得较好的麻醉效果。此法适用于甲状腺或甲状旁腺及其它颈部较大手术而全身情况较好的病人，麻醉过程中仍应严密观察呼吸循环系统的变化，着重于防止呼吸抑制，保证呼吸道通畅，维持正常的循环功能。全身麻醉对某些手术如甲状腺癌根治术、颈淋巴结清扫术等，手术范围较广泛，时间长、刺激大，或甲状腺机能亢进尚不稳定及不合作的病人都有选用指征。全身麻醉药选择时，甲状腺功能未完全控制的病人不宜应用乙醚，采用静脉复合麻醉较好。对于较大的手术或有巨大肿瘤压迫气管，颈部创伤可能发生窒息者，应采用气管内插管，以保证呼吸道通畅。如麻醉前病人已有呼吸道部分梗阻，则宜在气管内表面麻醉下作清醒插管，再行全身麻醉较为安全。
甲状腺和甲状旁腺手术麻醉 (1) 甲状腺功能亢进手术麻醉：甲亢主要由于甲状腺素分泌过多，使机体基础代谢增高，产生一系列临床症状如情绪激动、手指震颤、眼球突出、食欲增进、身体消瘦、多汗怕热、血压升高、心动过速、并发心房纤颤或充血性心力衰竭等。甲状腺功能亢进手术治疗的病人，最大危险是发生甲状腺危象，甚至造成死亡。术前应通过内科治疗使甲状腺功能处于比较稳定的状态，下列各项可作适宜手术时机的参考：基础代谢率在±20%以内。有条件者应作放射免疫分析法测定三碘甲状腺原氨酸(T₃)和四碘甲状腺原氨酸(T4)，控制于正常范围内(T₃为110～150mg/dl,T4为6.3～8.9μg/dl)。临床症状缓解转趋稳定，如情绪激动，手指震颤、失眠、腹泻等症状消失或明显改善；体重已不下降或上升。心率减慢，安静时在90次/min以下且稳定。无心力衰竭等。麻醉前给予适当的镇静安定镇痛的药物，用量较一般病人稍大，阿托品忌用。甲状腺功能亢进基本稳定者，可选用局麻。颈部连续硬膜外阻滞可使心交感神经受到阻滞，如甲亢病人心率平稳也可应用。对病情尚不十分稳定者，麻醉前适当应用基础麻醉，然后施行静脉复合麻醉。对于术前不易控制而必需施行手术者或术中、术后发现有发生危象的征兆者，如脉搏增快在120次/min以上，血压增高、体温上升、烦躁不安、大汗淋漓、谵妄昏迷等，可配合应用抑制甲状腺素分泌并降低对甲状腺素反应的药物治疗，β受体阻滞药保护心脏，物理降温，充分给氧，纠正水和电解质紊乱及激素的应用等。
(2) 甲状腺巨大肿瘤手术麻醉： 病人常合并有呼吸道压迫而致梗阻，因此维持呼吸道通畅是手术麻醉的主要关键。麻醉前可令病人后仰，观察有无呼吸困难症状，必要时作X线摄片，检查气管受压程度及有无移位等情况。如已有呼吸困难者，则不宜在全身麻醉诱导下气管插管，可行表面麻醉下清醒插管，然后施行全身麻醉进行手术。对于某些气管内插管困难的病人，可借助纤维喉镜进行插管。手术终了时，应注意有无喉返神经损伤，部分病人由于长期气管受压软化，拔管时可发生气管塌陷窒息，因此在拔管前应做好充分的准备，以便能立即重新插管或做气管切开。手术结束前血压能维持在原有水平再关合创口，以防手术后反应性出血。
(3) 甲状旁腺手术麻醉：甲状旁腺手术的病人，常有甲状旁腺功能亢进的临床症状，由于甲状旁腺分泌过多，引起钙磷代谢异常。临床表现有骨痛，骨质疏松易发生骨折或畸形。胃肠系统有腹痛，胃十二指肠溃疡，严重者合并消化道出血。由于血钙过高，神经肌肉应激功能减退，肌肉张力低下，四肢疲乏无力，心动过缓或心律失常。泌尿系统有多饮、多尿、脱水，如发生结石可有血尿或肾功能障碍。麻醉前应详细了解病情，确定有无明显循环、肾功能障碍。由于四个腺体很小，常隐蔽在甲状腺侧叶后壁，与颈部脂肪组织及淋巴结不易区别，术中常需做冰冻切片确诊。手术时间可能较长，手术范围可能较大，麻醉方法应结合上述病情和手术特点作全面考虑选择应用。有明显肌无力症状时，病人肌松药用量宜小，肾功能不全病人忌用甲氧氟烷，麻醉药的选用与其他手术基本类同。
颈部其他手术麻醉 颈部较小的手术如颈瘘、囊肿、颈肋、淋巴腺切除、气管切开等手术，可以在局麻或神经阻滞下完成手术。颈部巨大肿瘤切除手术的有关麻醉处理基本上与甲状腺巨大肿瘤切除手术的麻醉处理相同。对于颈淋巴结清扫术，喉癌根治术等较大手术可据病情，手术范围分别采用局麻、神经阻滞或全身麻醉。颈部外伤严重者，开放性损伤可伤及血管发生出血性休克，闭合性损伤可发生血肿，皮下及纵隔气肿，导致呼吸困难，严重者发生窒息。对于出血性休克应立即采取止血，输血补液纠正休克。发生呼吸困难或窒息者，则应穿刺环甲膜排气，气管插管或切开，解除呼吸道受压梗阻，保证呼吸道通畅。然后据病情及清创手术的需要，可在强化或神经安定镇痛麻醉或全身麻醉下施行手术。
颈动脉体瘤为稀见疾病之一，麻醉有其特点。肿瘤大多属畸胎瘤，大者需采用全麻，有时辅加低温保护脑部不受血流阻断的影响。小者可用部位局麻完成，如颈丛神经阻滞或颈部硬脊膜外阻滞。手术操作必需涉及颈动脉体，由于压力感受器受刺激，反射性地引起血流动力的变化和心动徐缓，严重者甚至发生心脏暂时停搏（颈动脉窦综合征）。静注阿托品或局部封闭都可起预防作用。如果已经发生变化，则应立即停止手术，以待恢复。术前最好作血儿茶酚胺测定，高者其血流动力受损较著明，处理困难，预后亦差。
麻醉处理 病情较重手术较大者或全身麻醉的病人，术中应严密观察循环、呼吸、体温的变化。为预防颈动脉窦反射引起血压的波动，可在颈内动脉分叉处作局部封闭。出血较多的病人，必要时测定出血量，中心静脉压，及时作输血补液。观察皮肤和颜面颜色，有无缺氧紫绀，注意呼吸道是否通畅，充分供氧吸入。返回病室前应争取病人处于完全清醒状态。甲状腺手术如怀疑损伤喉返神经，应检查声带活动情况。麻醉后回病室应定时观测记录血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤颜色等变化，有无因气管塌陷、局部创口出血、喉头水肿、包扎过紧等压迫呼吸道，有发生梗阻窒息可能的病例，病室应有气管切开等急救用具。甲状腺功能亢进病人注意体温、心率、精神状态的变化，有无甲亢危象发生等，以便及时发现并进行有效处理。甲状旁腺手术病人如有低血钙的症状，应及时对症治疗。