颅神经损伤

嗅神经损伤 因颅脑损伤而引起的颅神经损伤中，嗅神经损伤最为多见。它的平均发生率约为7%，在重型颅脑损伤的病例中，可达30%。在有脑脊液鼻漏的病人中，可高达78%。额部或枕部着力的损伤，均易损伤嗅神经。额部损伤常伴有筛板骨折，直接伤及嗅球或嗅束。枕部着力的对冲性损伤比额部损伤更易损伤嗅神经，这是因额叶底部突然大块后移使嗅丝被拉断或嗅球脱位之故； 但也可因额极挫裂伤后血凝块压迫嗅神经所致。嗅神经损伤多为双侧性的，单侧损伤易被忽视，双侧完全性损伤时味觉亦受累。嗅神经损伤后，约有10%以下的病人可有不同程度的恢复。恢复的时间多数在2个月以内，但也有迟至7个月后的。不少病人在功能恢复前先出现嗅觉错乱。嗅神经损伤的治疗尚无有效方法。伤后及早应用肾上腺皮质激素或可有助于恢复。多数嗅觉缺失的病人在短期内就能适应，对于从事于与嗅觉密切有关的工作人员，如需凭嗅觉才能察觉有害气体的化工人员，宜考虑更换其工种。
视神经损伤 视神经损伤的发生率为0.3～5.2%。大多数病例系颅脑损伤所致，少数是由单纯的锐器直接刺伤。视神经分眶内、管内和颅内三段。眶内段最易被刀、针、钉和子弹等直接损伤，伤后立即出现视力减退或失明。由于受伤部位多在视网膜中央动脉进入视神经之前的一段，因此眼底的改变与该动脉血栓形成相似，视神经乳头变为苍白、视网膜发灰和动、静脉变细等。视力一般不易恢复。眼眶骨折偶可伤及视神经，通常程度较轻，且易恢复； 若伤及眶尖的血管，可呈永久性失明。管内段损伤多见于额部或额颞部损伤，伴有颅底和视神经孔处的骨折。管内段损伤可表现为视力减退或失明，视野缺损，瞳孔中等度散大，患侧直接光反应消失而间接光反应正常。视野缺损多以中心暗点或旁中心暗点的形式出现。视神经的萎缩一般在伤后3～6周才出现。单独的颅内段损伤极为少见，而常与视交叉同时受伤。枕叶挫伤亦可引起暂时性或永久性的视力障碍，但光反应存在。X线检查对管内段损伤的诊断意义较大，常可发现颅底和视神经孔骨折，后者最易发生在孔顶部位，并向眶顶延伸。视神经损伤后的视力恢复一般很差，40～50%的失明病人不能恢复。一般来说，外伤后视力如能有所恢复，都在伤后头2～4天内开始，继续4～6周后就稳定下来。如伤后一周仍无视力好转迹象，大致不可能再恢复。若只有视力减退，则预后较好。除了视神经被锐器直接割断外，多数视神经损伤的病理改变是视神经的挫伤性坏死、缺血性坏死或间质性出血。继发性的水肿可加重视力减退。因此，对于伤后立即失明的病人和伤后视力障碍在不断好转的病人，均无需手术治疗。对疑有视神经损伤或X线发现视神经孔处有线形骨折的昏迷病人，但又无法确定视力障碍的程度，亦非手术治疗对象。但在外伤后头几小时或几天内出现进行性视力减退、视野缺损或X线片发现视神经孔内有碎骨片或变得狭窄等情况，均应尽早手术。经额将视神经孔顶部和部分眶板切除，进行减压，如发现视神经鞘内有血肿，则予一并清除。此外，在头几天可辅以激素治疗，改善视神经水肿或作星形神经节封闭术，解除血管痉挛。
视交叉损伤 视交叉损伤大多为额部损伤的并发症，可伴有鞍部、岩部和颅前窝骨折。不少病人视交叉的外形并无明显变化，这可能是视交叉的血管受伤之故。视交叉损伤的典型表现是双颞侧偏盲，双眼对光反应消失或减弱。较重的损伤出现一侧全盲和另一侧偏盲。双眼失明的却很少见，偶可伴发灰结节和下丘脑损伤而出现尿崩症、肥胖等。视交叉损伤后视力如能有所恢复，都发生在头几周内，以后就很少再有大的变化。若经过一段时间后，视力障碍逐渐加重，则可能为视交叉蛛网膜炎之故，需作进一步检查。证实后应考虑手术松解蛛网膜粘连，单纯的视交叉损伤无手术指征。
动眼神经损伤 动眼神经损害表现在颅脑损伤中较常见，多数是小脑幕切迹疝所致，而单独动眼神经损伤却不多见。头颅穿透性损伤可伤及动眼神经，但往往因同时损伤相邻的重要结构而很快丧命。在一般情况下，颅底骨折是动眼神经损伤的主要原因。损伤的部位可发生在脚间窝、海绵窦、眶上裂和眶内等。不同部位的损伤临床表现略有不同，由于动眼神经支配提睑肌、缩瞳肌和眼球的内直、上直、下直和下斜肌等，因此动眼神经功能障碍的表现为上睑下垂、复视和斜视，瞳孔明显散大、光反射和调节反射消失，眼球固定于外展位置，不能向上、向下和向内运动。这是脚间窝一段损伤的典型表现。有扩瞳功能的交感神经纤维在海绵窦内加入动眼神经，因此海绵窦眶上裂段的损伤，散瞳和缩瞳纤维常因同时受累，而使瞳孔呈中等度散大或如常人大小，唯对光反射和调节反射均消失，同时还伴有外展神经、滑车神经和三叉神经眼支等的损伤，除第Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ颅神经的眼支损伤外，视神经亦可被损伤而出现视力障碍。在眶内因动眼神经已分成终末支，所以常只损伤其中一支，出现某一肌肉的瘫痪。动眼神经再生能力较强，如伤后1～2周内就有恢复功能的迹象，预后较佳，可望完全恢复，因此一般不需手术治疗。对恢复不佳的病人，若发现在眶上裂处有碎骨片压迫神经，应开颅抬起或摘除碎骨片，解除压迫。但如在几个月后才见恢复，可出现异行再生，即再生纤维不长到其原来所支配的肌肉而长到另一些肌肉，因此留下一定的功能障碍，可考虑施行眼科手术矫正。
滑车神经损伤 头颅穿透伤和颅底骨折是引起滑车神经损伤的主要原因。滑车神经可以单独损伤或与其他神经合并损伤。在支配眼球运动的三条颅神经中，滑车神经损伤发生率最低。滑车神经支配上斜肌，该肌瘫痪时使眼球向下运动减弱，在内收时出现眼球外旋，但斜视并不明显。当向下注视时出现复视，下梯时往往举步难行。为了纠正外旋所致的复视，病人需把头倾向健侧，因而逐渐形成慢性斜颈。滑车神经具有较大的再生能力，瘫痪的上斜肌多在3个月到2年内自行恢复。不完全恢复通过斜颈自然纠正，也可作眼科手术矫正。
外展神经损伤 在三条眼球运动神经中外展神经最易受损。损伤的主要原因为颅底与其相邻的岩骨或蝶骨部的骨折。闭合性颅脑损伤病例，偶尔在腰椎穿刺后发生外展神经麻痹，其机理不明。大多在腰穿几天后出现麻痹，可为一侧或双侧，均能自行恢复。外展神经损伤引起同侧外直肌瘫痪，眼球不能外展，出现内斜视和复视。诊断外展神经损伤不难，不过需与非损伤性外展神经麻痹鉴别，颅内压增高是其中最常见的一个原因，苯妥英钠、异烟肼、呋喃西林等药物中毒偶亦可出现外展神经麻痹。损伤性外展神经麻痹常能在2周到4个月内自行恢复，若6～12个月后仍无恢复迹象，可考虑作眼科手术矫正。
三叉神经损伤 在三叉神经的三支中眶上支最易受伤。常见原因为额部头皮裂伤或眶上缘骨折。眶上支损伤引起患侧额部头皮感觉丧失。眶下支损伤大多在上颌骨骨折时发生，出现面颊和上唇麻木。单独的眼支损伤极为少见，通常与动眼、滑车、外展诸神经同时损伤，大多是蝶骨骨折累及眶上裂所致。通过颅中窝圆孔的骨折可损伤上颌支，通过卵圆孔的骨折可损伤下颌支。三叉神经的再生力极强，因此多能自行恢复。不完全的恢复有时可致三叉神经的感觉过敏状态，甚至出现严重的神经痛，需作三叉神经根切断术。
面神经损伤 面神经损伤常发生于颅底骨折、手术创伤或产伤时。在颅底骨折者中，以颞骨岩部骨折最为多见。岩骨横行骨折中的面神经损伤发病率约为50%，而纵行骨折则为20%。岩骨骨折所引起的面神经麻痹可在损伤当时立刻出现，也可延迟至2～3天后出现。立即出现的提示面神经的挫伤或裂伤，一般多为完全性面瘫，预后较差。延迟性面瘫的机理不明，可能为面神经受压的结果，90%的病人能自行恢复。手术创伤常发生在下列手术：
❶小脑桥脑角的手术，如切除听神经瘤、颈静脉球瘤及脑膜瘤等，
❷乳突手术，
❸腮腺切除术。产伤引起者多为使用产钳有关。
面神经麻痹的主要表现是病侧面部表情肌瘫痪，额部皱纹消失，眼裂扩大，泪水外溢，鼻唇沟变浅，口角下垂，唾液自该处外流，病侧不能作皱额、蹙眉、鼓气和嘴等动作，露齿时口角和口唇被牵至健侧； 进食时，食物残渣常停留在病侧的齿颊间隙内。病侧舌前2/3味觉可有障碍。岩骨骨折所致的面神经损伤可有中耳腔或外耳道出血。产伤性婴儿面瘫在平静不哭时常不明显，易被忽视，直待几个月后孩子稍大时才被发现。
诊断面神经损伤不难。从手术治疗的角度尚需确定损伤的部位，采用某些特殊位摄片 (如Stenvers位和Schuller位等)能清楚地显示面神经管的水平部和垂直部，从而确定骨折线的具体位置。分别测定泪液、唾液分泌、前2/3舌味觉及听觉等功能，有助于损伤的定位（见表）。

面神经损伤定位测定

损伤部位		泪腺分泌	听觉	唾液分泌	舌前2/3味觉
水平部（包括膝状节）		减少	过敏	减少	消 失
垂 直 部	镫骨肌分支之上	正常	过敏	减少	消 失
	鼓索支之上	正常	正常	减少	消 失
	鼓索支之下	正常	正常	正常	正 常

电检查可估计神经变性的状态和了解其发展趋势。现今常用的有经皮的神经应激性试验和肌电图检查两种。神经应激性试验在伤后72小时内就可查出神经纤维的变性。若伤侧的应激性比健侧低3.5～4.0mV就提示伤侧面神经已开始变性。应激性试验的缺点是对轻性变性不如肌电图灵敏，但肌电图的改变出现较晚，运动神经的变性要在伤后10～14天才趋明显。不过神经再生肌电图变化比实际的面肌恢复要早几周或几个月。
面神经管内的面神经损伤的治疗随面瘫出现的时间而定，伤后立即出现完全性面瘫，应尽早探查面神经，延迟出现的面瘫或不全性面瘫则应采用非手术治疗，以激素治疗8～10天，一般恢复都较好。不过，此时每日应作神经应激性试验； 若有变性迹象，就应予探查。水平部的损伤，可由颅中窝或颅后窝或经迷路进行探查。垂直部的损伤则经标准的乳突进路。面神经仅有挫伤肿胀者，则将该段面神经管广泛打开减压，面神经离断或甚至缺损者，则在手术显微镜下进行吻合或作神经移植，无法吻合或移植时则行面-舌下神经或面-副神经吻合。周围部分的面神经损伤多在面部裂伤或手术时发生，应作一期修补缝合，如因故不能一期缝合，延迟2～3周缝合，仍可获得较好的效果。面瘫较久面肌无望恢复时，可作整形手术，如颞肌和嚼肌移位术，筋膜或钽丝悬吊术等。
听神经损伤 听神经损伤系颞骨岩部骨折引起。多见于横行骨折，面神经常同时受累，听神经和面神经损伤的发病率约为50%。横行骨折分为外侧型和内侧型二种，外侧型可伤及骨迷路囊，内侧型损伤内耳道。纵行骨折很少累及迷路，面神经和听神经常位于骨折线之后，所以受伤机会亦较少，不过骨折线多通过鼓室盖，它所引起鼓膜破损、中耳腔出血或耳小骨骨折脱位等也可发生听力障碍表现为传导性耳聋。
听神经由前庭神经和耳蜗神经两部组成，损伤后出现前庭功能紊乱和听力障碍。前者表现为头昏、眩晕、步态不稳和眼球震颤，眩晕是前庭功能障碍的突出表现。且均伴有眼球震颤。无意识障碍的病人在前庭神经损伤后，往往立即感到剧烈眩晕和出现眼球震颤。眩晕持续3～4周后才缓慢消失，在此期间前庭功能测定不正常。严重的前庭功能障碍都同时伴有耳蜗神经损伤引起的神经性耳聋，多见于横行骨折。纵行骨折虽以伤及鼓室为主，但也可因迷路震荡而出现眩晕和眼震，但程度较轻，持续时间短暂。耳蜗神经损害的表现为耳鸣和听力障碍。耳鸣的性质、程度和持续时间并无特异性，有时可使病人日夜不得安宁。伤及内耳或耳蜗神经所致的听力障碍都属神经性耳聋。颞骨岩部骨折所引起的听力障碍，因为这时中耳和内耳都有损伤，故在急性期常为混合性耳聋。听神经损伤尚无特殊有效治疗，眩晕严重的病人可服抑制前庭神经的药物（如盐酸氯苯甲嗪）。中耳病变有时可作耳科手术以改善听力。
舌咽、迷走、副和舌下神经损伤 颅后窝骨折偶可损伤后组四条颅神经。有时在颅外颈枕部弹片伤或茎突骨折时也可发生这样的损伤。这四条颅神经损伤后的临床表现称为Coller-Sicard综合征，包括吞咽困难(为病侧咽壁、软腭的感觉丧失和部分肌肉麻痹之故)、舌后1/3味觉丧失、发音嘶哑、斜方肌、胸锁乳突肌、舌肌的麻痹和萎缩等。由于吞咽困难病人常取头低位，便于使唾液外流，早期可有轻度呼吸困难和心动过速。此四条神经损伤的预后因损伤程度而异。吞咽困难多数因对侧功能代偿而有所好转。麻痹肌肉的恢复可通过肌电图检查而测知。急性期的治疗应以预防肺部感染和维持营养为主。