颅内血肿intracranial hematoma

头颅受外伤作用后有血液积聚叫颅内血肿。是常见的头颅外伤性疾病之一。按产生血肿的时间可分为急性(症状在伤后3天内出现)、亚急性(症状在伤后4天～3周内出现)、慢性血肿(症状在伤后3周以上出现)；按血肿所在部位分：硬膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等。临床表现有颅内压增高的症状，如不同程度的意识障碍，呼吸与血压等生命体征的改变，头痛和呕吐等；局灶症状，偏瘫、失语、抽搐、感觉障碍等；脑疝症状，颅内压增高到一定程度后可产生。本病以手术、止血、清除血块压迫为主。

颅内血肿

颅脑损伤的一类常见继发性病变，可发生于颅内各处。有的聚积成巨大的血肿，形成一占位性病变，有的可自行分解而被吸收；有的为散在的斑点状出血，如发生在脑的“哑区”可不显示局灶症状，如发生在脑干处，虽小亦可致命。血肿常发生在硬脑膜外、硬脑膜下、脑实质内。当积血达到相当体积时，可引起急性脑受压，颅内压增高及脑疝。治疗：常需手术，清除血肿。

颅内血肿

是由于颅脑外伤时，硬脑膜，脑血管，静脉窦或板障血管破裂致血液在颅腔内积聚，达到一定体积(一般超过20～30ml)，形成局限性的占位病变。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（症状在伤后三天内出现），亚急性血肿（症状在伤后四天至三周内出现）与慢性血肿（症状在伤后三周以上出现）。按血肿所在的解剖位置分为硬膜外血肿（血肿位于硬膜外与颅骨的间隙中），硬膜下血肿（血肿在珠网膜和硬膜之间）和颅内血肿（血肿位于脑实质内）。颅内血肿的临床表现为
❶意识障碍：通常表现为原发昏迷（外伤当时）——中间清醒期（外伤后意识逐渐恢复）——再昏迷或继发昏迷(因颅内血肿逐渐形成，使脑组织受压，引起意识状态的恶化。
❷生命体征的变化，常有血压增高、脉搏缓慢，呼吸深而慢，当病情继续加重时血压下降，脉弱而速，呼吸不规律，以至停止。心跳多不立即停止，用强心药可以维持数小时和数天之久。
❸局部体征：以运动障碍为常见，表现为对侧肢体的单瘫，偏瘫，并伴有锥体束征阳性，亦可见癫痫和感觉障碍。
❹脑疝，颅内压增高到一定程度，即发生脑疝。幕上血肿发生天幕裂孔疝，幕下血肿发生枕骨大孔疝，两种脑疝均危及生命。下面就各种颅内血肿的特点介绍如下：
❶硬膜外血肿：有头部直接暴力打击史，多伴有颅骨骨折，血肿在骨折附近，多为急性，意识障碍为典型的昏迷——清醒——再昏迷，中间清醒期病人常述剧烈头痛并呕吐，烦躁至再昏迷。还可有肢体瘫痪、抽搐或感觉障碍，出血来源为脑膜中动脉，静脉，静脉窦或板障血管。头颅CT显示颅内板下方局限性棱形或半月形高密度区。脑血管造影可见硬脑膜中动脉与颅骨内板距离增宽，无血管区，呈弓形。脑实质损伤极轻，只要早期诊断，及时手术，预后良好。
❷硬膜下血肿：这类血肿的形成和症状出现的时间相差很多，慢性者可在伤后数月甚至一年以上才出现症状。急性和亚急性硬膜下血肿有颅脑外伤史，但颅骨骨折发生率低，血肿发生于着力部位和对冲部位，意识变化中间清醒期不明显，通常原发意识障碍后逐渐加深，出血来源多因脑浅表静脉撕裂所致。常伴有较明显的脑挫裂伤和脑水肿，早期出现颅内压增高，脑受压和脑疝症状，生命体征显著变化，腰椎穿刺可见颅内压明显增高，脑脊液含血量较多。急性硬膜下血肿CT表现为颅骨内板下方新月形或半月形高密度区，亚急性硬膜下血肿CT表现为新月形或半月形混合密度或等密度区，亦可为高密度区。脑血管造影呈无血管区，多呈月牙形。慢性硬脑膜下血肿，头部外伤多较轻，甚至病人自己都不能记忆。50岁以上的老年人多见，出血来源通常为脑表浅静脉，血肿在伤后三周以上才开始出现，主要表现为头痛，部分病人有进行性痴呆，淡漠，嗜睡等精神症状，腰椎穿有时可见脑脊液呈微黄色，蛋白含量增高。头颅CT显示颅骨内板下方新月形，半月形或双凸透镜形低密度区，也可为高、等或混杂密度。脑血管造影在正位片中可见到棱形的无血管区，如果及时手术效果最满意。
❸脑内血肿：是指脑实质内出血形成的血肿，多因对冲性脑挫裂伤引起，很少单独发生，经常与硬膜下血肿合并存在，好发于额叶及颞叶，血肿部位深在时可以破入脑室，此时腰穿可发现珠网膜下腔出血，CT扫描能够提供血肿的精确位置和大小。颅内血肿应手术清除，术后的治疗同脑挫裂伤。

颅内血肿

颅内出血积聚于某一部位，达到一定体积，形成局限性占位病变时，称为颅内血肿。多因颅脑损伤所致，也可因血管性或血液性疾病继发出血所致。按其所在解剖部位不同，可分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。脑血管造影和CT能显示某些特殊改变。很少作气脑和脑室造影。后两种造影也只能显示相应部位的占位征象，难于确定为血肿。
硬膜外血肿 几乎都是颅脑损伤所致，其出血常来源于脑膜动脉和静脉窦，头颅平片常在相应部位发现骨折。脑血管造影可见以下表现：
❶双凸形无血管区。血肿位于颅骨和硬膜之间，由于颅骨与硬膜相贴较紧，所以血肿比较局限而不易扩展。血肿内压力较高，使硬膜内凸，脑表面血管向内移位，与颅骨内板间形成双凸形无血管区。由于靠近颅骨内板和硬膜的血管多为小动脉和毛细血管，所以此征象以动脉晚期或毛细血管期显示最佳。此征虽也见于慢性硬膜下血肿、硬膜下脓肿和蛛网膜囊肿等，但出现于急性颅脑损伤时，为硬膜外血肿的特征性表现。
❷脑膜中动脉和静脉窦造影剂外溢。造影剂经脑膜中动脉破裂处外溢，表现为脑膜中动脉壁上有边缘毛糙或不规则的动脉瘤样凸出； 或表现为脑膜中动脉旁有一片较淡的、边界不规则的造影剂影； 溢入血管鞘时表现为两条平行线状影，即所谓“轨道征”； 溢入骨折线或帽状腱膜下时，则在相应部位可见造影剂影。静脉窦造影剂外溢，常见于上矢状窦破裂出血，显示其旁有一片边界不清，密度较淡的造影剂影，这种造影剂外溢征象为硬膜外血肿所特有。
❸脑膜中动脉内移和上矢状窦下移。脑膜中动脉在正位上位置较恒定，中颅窝硬膜外血肿可使其内移。颅盖骨下方硬膜处血肿，特别是双侧血肿时，可使紧贴颅骨内板的上矢状窦下移，同颅骨内板分开，有时还可见上矢状窦曲度变直，甚至呈凸面向下的弧形。这种征象提示硬膜外占位病变，结合外伤史能确定硬膜外血肿的诊断。
❹脑血管局限性移位。这种征象仅表示有颅内占位病变，难于作出定性诊断。硬膜外血肿的CT所见十分典型，在相应部位出现紧靠颅骨内板的双凸形高密度区，密度均匀，内缘清楚(X片-208)。其内方脑组织水肿，显示为低密度带。有时出现沉降现象，血肿下部密度高，上部密度低，交界处呈水平面，为血肿内红细胞下沉所致。此外，还可显示脑室向对侧移位和受压变形等。
硬膜下血肿 根据病程的长短可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血肿三种。
急性硬膜下血肿血液沿脑凸面居硬膜与蛛网膜间的潜在间隙内扩展，所以血肿分布广泛而较薄，使脑表面血管向内平行移位，与颅骨内板间形成新月形无血管区。血肿多在颞顶区，故以正位投照的动脉晚期或毛细血管期显示最佳，而侧位上，则往往不能发现异常。对冲伤引起的硬膜下血肿常在额极和颞极，往往不出现典型的无血管区，但于侧位象上可见额部血管稀少或大脑前动脉垂直段稍向后移位。急性硬膜下血肿的CT所见为颅骨内板下或大脑镰旁的新月形高密度带，有时也可见沉降现象。血肿旁脑组织常有水肿，显示为低密度区。如果伴有脑挫裂伤，则密度减低区内还可见点状致密影。
慢性硬膜下血肿有包膜形成，血肿内容分解，使血肿内渗透压逐渐升高，液体不断渗入血肿，血肿膨胀，以致血肿凸向脑组织。脑血管造影显示的无血管区，逐渐从新月形变为半月形，然后变成梭形。血肿吸收时，又从梭形变成半月形，然后变成新月形，最终消失。虽然慢性硬膜下血肿无血管区的形态多种多样，但结合病史一般不难诊断。慢性硬膜下血肿的典型CT表现，为紧贴颅骨内板或大脑镰的梭形高密度区，同时伴有相应脑室的受压，移位和变形。随着血肿内红细胞等血液成分的不断分解和被吸收，脑脊液等细胞外液的比例不断增加，于是慢性硬膜下血肿的密度不断减低。当密度降低到正常脑组织密度时，就形成所谓等密度硬膜下血肿。这时CT不能显示血肿的形态和轮廓，只能显示脑室的变化。如脑室变化不明显，则只有依靠脑血管造影才能作出诊断。血肿密度进一步降低达脑脊液密度时，表现为贴近颅骨或大脑镰的低密度区，其形态可为梭形，半月形或新月形。这种情况即所谓硬膜下水瘤。
亚急性硬膜下血肿的X线表现界于急性和慢性硬膜下血肿之间，脑血管造影显示的无血管区形态多为半月形或梭形，CT显示为半月形或梭形高密度区。
脑内血肿 脑血管造影显示为相应部位的占位病变表现，有时伴有脑血管痉挛。其表现虽与其它脑内占位病变相似，但结合病史，往往可以提示诊断。有时难与严重脑挫裂伤鉴别。一般脑内血肿的血管移位、绷紧和拉直较为局限，而脑挫裂伤的变化则较为广泛。脑内血肿CT显示为边界清楚的高密度区，形态为类圆形或不规则形。脑内血肿的边缘与颅骨内板相连时，应注意与脑外血肿区别；前者与颅骨内板相交处成锐角，并且与颅骨紧贴段的长度小于血肿最宽径，而后者与颅骨内板相交处成钝角，并且以其最宽径与颅骨相贴。此外，还可显示相应脑室的移位、变形、甚至闭塞。与硬膜下血肿相似，血肿密度也可逐渐减低，形成等密度或低密度血肿。