颅内出血

流血

衂血 出血(颅内～) 漉血 沥血流丹 流红
负伤出血：带彩 带花
作战负伤流血：挂彩 挂花
为正义事业而流血：碧血 青血
血成滴流下：滴血
鲜血流淌：鲜血淋漓
流血牺牲之多：血潮
恶战流血之多：漂杵(血流～)
杀人流血很多：喋血 血海(～深仇)
泪或血等流得多：滂沱 滂沲 滂滂
留下的血迹很多：血迹斑斑
满身是血：浴血
血流遍地：渫血
身体严重受伤而血流不止：七窍流血 九窍流血
大出血：血崩
血流得又多又急：血流如注
鲜血流淌不止：鲜血淋漓
流血很多，踏血而行：蹀血(～沙场)
鲜血渗流的样子：赤津津
鲜血淋漓的样子：血淋淋 赤淋淋 血渌渌 血碌碌 血沥沥 血糊流拉
鲜血凝成一片的样子：血糊糊

另见：血 外伤 战斗

颅内出血

颅内出血包括硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血及脑内出血。引起颅内出血的原因有：
(1) 外伤：头颅外伤可引起脑挫裂伤出血，脑内血肿或蛛网膜下腔出血。
(2) 先天性脑血管异常（包括动脉瘤）: 任何脑部先天性血管畸形均可突然出血。儿童期常见动静脉畸形破裂而致蛛网膜下腔出皿或脑内血肿，甚至新生儿期亦可发生。儿童期动脉瘤破裂较少。有时可因脑部微血管瘤出血而脑血管造影检查不易发现。
(3) 血液病：如白血病、血友病、镰形细胞病、不同类型的紫癜等。血小板增多症可同时引起血栓形成及出血。
(4) 感染： 感染中毒可引起脑动脉炎，或因感染引起血小板减少或DIC，而致出血。以细菌感染为主要，但病毒及立克次体亦可致动脉炎。有时见到霉菌性动脉瘤破裂而出血。
(5) 维生素缺乏： 维生素K缺乏常见于婴儿腹泻或多用抗生素后，以幼婴儿为多见。维生素C缺乏见于营养不良乳儿，可致颅内出血。慢性维生素B1缺乏亦可引起脑部出血性病变，如Wernicke脑病。
(6) 其他：结节性动脉炎可能出血，药物可引起血小板减少，或因抗凝治疗不当而出血。肝功能衰竭及尿毒症时均可因毛细血管改变，血小板减少或凝血机制不良而致颅内出血。
颅内出血的临床表现与出血量及儿童年龄有关。常见的症状有：
(1) 意识改变：颅内出血时多有意识障碍，轻者嗜睡、淡漠，重者迅速昏迷。婴儿有时表现为烦躁，吸吮无力，拒食，面色苍白。
(2) 呼吸困难：新生儿常有呼吸暂停发生。出血量多、颅内压增高明显者易出现呼吸不规则，严重者可致呼吸衰竭。
(3) 发热：常观察到年长儿于出血后可有体温升高。脑干出血或血肿穿破入脑室时可有过高热。
(4) 神经系统局限性体症： 一侧脑内出血时易见对侧中枢性偏瘫。脑干出血或脑内大量出血破入脑室时，病孩呈深度昏迷、二侧瞳孔缩小、双侧锥体束征及去脑强直，多迅速死亡。
(5) 颅内压增高现象：幼婴前囟膨隆，有脑性尖哭。患儿常有呕吐，烦躁不安，重者出现脑疝。
(6) 脑膜刺激征： 蛛网膜下腔出血时可出现脑膜刺激征，但在发病初或深度昏迷阶段脑膜刺激征不易查察。
(7) 其他：原发病及合并的体征常仍可查到，如皮肤紫癜或皮下出血斑，婴儿大量出血时伴迅速出现的贫血。
当突然发生意识障碍、偏瘫、呕吐和脑膜刺激征时要考虑有颅内出血性病变的可能。应进一步检查确定是否颅内出血以及引起出血的原因。检查内容包括：
(1) 脑脊液检查：有颅内出血时一般脑脊液压力增高，故应用细针谨慎进行穿刺。蛛网膜下腔出血或脑室内出血时脑脊液均为均匀血性，蛋白量增多。出血量少时外观可能仅混浊，但显微镜下检查，可见大量红细胞 （其中尚有皱缩红细胞）。仅仅脑内出血时脑脊液常规可能正常。
(2) 头颅超声波检查： 大脑半球血肿形成时可见中线移位。
(3) 头颅透照试验： 新生儿头颅透照试验可发现血肿所致的不透光区。
(4) 同位素脑扫描： 有异常的放射性浓集影。
(5) CT检查： 是非损伤性检查方法，对幼儿尤为适用，能明确血肿部位，可鉴别蛛网膜下腔出血与脑内血肿及后者是否穿破入脑室。
(6) 脑血管造影： 用以明确血肿部位或颅内血管畸形的部位和性质。常于考虑有手术治疗可能时进行此项检查。
(7) 结合临床进行血、尿等检查：检查有无原发或继发的出血性疾病。
颅内出血的急性期以保守治疗为主包括
❶止血措施：应尽量针对原发疾病。
❷减低颅内压： 可用甘露醇等脱水剂或地塞米松等。
❸注意呼吸、心律等变化，保持呼吸道通畅，减少缺氧，及时应用辅助呼吸措施。
❹避免及预防继发感染及其他合并症，尤其是肺炎。当明确有脑内血肿形成或血管畸形存在者，进行手术治疗。既不可拖延，也应选择适宜的时机。
昏迷时间愈长，预后愈差。新生儿及婴幼儿出血较明显者常留有不同程度的脑发育障碍以致智能不足。其他后遗症包括不同程度和部位的瘫痪、继发性癫痫、语言或听力障碍等。
对各种后遗症亦应积极治疗。控制癫痫应持之以恒。通过积极的训练，语言及运动障碍常能得到好转。在良好的培训下智能亦能得到一定的提高。

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颅内出血

小儿颅内出血按出血部位不同可分硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血及脑内血肿四种，如按出血时间则分新生儿颅内出血和小儿颅内出血。
新生儿颅内出血 新生儿颅内出血多出现于分娩过程中，发生颅内出血原因有二：
❶缺氧后所致出血： 如母亲失血，胎盘早期剥离，或脐带绕颈，羊膜早破等引起新生儿窒息而致缺氧，使全身和脑组织血循环障碍，导致静脉淤血，血管壁渗透性增加，血液由毛细血管渗出。出血可发生于产前、产程中和出生后，以早产儿多见。
❷损伤所致出血： 以足月儿多见。常见于臀位产和剖腹产。新生儿颅内出血常涉及整个脑表面和脑膜，也可有整个脑实质及脑室广泛出血。
病儿出生后即出现症状，嗜睡、昏迷、呼吸不规则；面容苍白或有阵发性青紫；拒奶、呕吐、烦躁、尖叫、肌抽搐、惊、厥、角弓反张或瘫痪；囟门饱满或隆起。同时可见视网膜出血、眼肌瘫痪、两侧瞳孔大小不等、对光反应消失及眼球震颤等征象。
治疗时应使病儿安静，可用镇静及止血药物，密切观察病情。必要时，作前囟硬脑膜下穿刺放出血性液体。出血严重者预后不良，即或好转，不少病儿有大脑性瘫痪、癫痫或智力不全等后遗症。
小儿颅内出血 多由外伤引起，出血可发生于硬脑膜外腔、硬脑膜下腔、蛛网膜下腔或脑实质。有时聚积成巨大血肿，形成局限性占位病变，有的血肿可自行溶解而被吸收；有的仅为散在斑点灶，不引起特殊症状。出血按部位不同分为下列几种：
硬脑膜外血肿 位于小脑幕上者居多。常见于头部直接受伤后，颅骨骨折或颅骨变形撕裂硬脑膜血管所致。出血多来自静脉系统，血液于硬脑膜外腔聚积成血肿。局限性小血肿可无症状。大血肿覆盖整个大脑半球，出血量可超过300ml。约有3/4的硬脑膜外血肿发生于颞部，其他部位比较少见。
小儿硬脑膜外血肿因多伤及静脉，故病程较缓慢。年龄较大儿童，可有典型的中间清醒期或意识好转期。但婴幼儿早期意识常不丧失或仅有瞬间的恍惚。
因血肿压迫脑组织可出现失语、偏盲、面瘫或偏瘫，Babinski征阳性。
小儿颅内压增高症状较成人为重。伤后有短暂昏迷，意识完全恢复后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现持续加剧的头痛，头昏，烦躁不安，频繁呕吐，呼吸加速加深，脉搏增快和血压上升，意识逐渐模糊不清，渐次又进入昏迷。两次昏迷间的中间清醒期约为2～3小时。如有脑疝，患侧瞳孔先缩小而后散大，光反应减弱，最后完全消失。对侧发生偏瘫及病理反射，脉搏徐缓，呼吸慢而深，血压及体温升高。如不采取紧急手术，最后对侧瞳孔散大，呼吸衰竭而死亡。
手术应开颅清除血肿，彻底止血。有原发性脑挫裂伤及脑水肿者，手术后按脑挫裂伤处理。
硬脑膜下血肿 血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。临床将硬脑膜下血肿分为急性和慢性两种。急性硬脑膜下血肿伤后立即出现症状； 慢性硬脑膜下血肿于伤后3周出现症状。出血来源：
❶脑表面穿过硬脑膜下间隙进入静脉窦的静脉破裂。
❷静脉窦破裂。
❸脑表面较大血管破裂。
❹引流脑内静脉的大脑大静脉(Galen静脉)及直窦撕裂。
临床表现与硬脑膜外血肿相似。急性硬脑膜下血肿常伴严重脑挫裂伤，昏迷较深，病情较重，中间清醒期不明显，或于部分病例中出现。脑疝症状出现较晚。合并较严重脑挫伤时出血急剧，迅速出现脑水肿，有严重颅内压增高症状。常因急速发展的呼吸衰竭而死亡。合并颅骨骨折较少，骨折位置与血肿部位也不一致。脑脊液压力增高，含有血液，蛋白增加。
慢性硬脑膜下血肿多发生于轻微头部外伤后。少数病儿由出血性疾病引起。破裂血管较小，血肿呈薄片状。血肿于机化过程中形成囊状结缔组织包膜，囊内有高渗含蛋白的液体，混有陈旧血液。血肿包膜为半透性，脑脊液可经此膜渗入囊内，使血肿体积增大。在相当长时间后始发生脑受压症状。慢性硬脑膜下血肿症状很象颅内肿瘤，症状以颅内压增高为主，晚期可出现脑疝症状。脑血管造影见脑皮质血管和颅骨间有一无血管区。
急性硬脑膜下血肿的治疗是清除血肿和止血。血肿常伴有脑挫裂伤和脑水肿。于清除血肿后需清除坏死液化的脑组织，再行减压术。术中应双侧探查。慢性硬脑膜下血肿手术有两种：
❶颅骨钻孔冲洗血肿腔，用橡皮管引流。
❷作骨瓣开颅，剥去血肿包膜。前者适于液态血肿、后者适于有包膜形成的血肿。后一种手术有利于受压的脑组织恢复，应用较多。
蛛网膜下腔出血 严重的颅脑损伤几乎均伴有蛛网膜下腔出血。出血主要来自脑挫裂伤灶，单一血管损伤而出血者少见。
蛛网膜下腔的少量血液与脑脊液混合后，经分解而被吸收，不引起症状。大量血液可引起“化学性脑膜炎”。临床表现为枕部、额部或眼球后部的剧烈头痛、恶心、呕吐、肩背或腰部疼痛、高热、颈强直、Kernig和Bruzinski征阳性等脑膜刺激征。脑脊液血性即可肯定诊断。反复腰椎穿刺，放出血性脑脊液可使症状减轻。如有蛛网膜粘连、阻碍脑脊液循环可发展为脑积水。
脑内血肿 为脑挫伤时脑实质内血管破裂引起，小血管与毛细血管出血表现为脑内斑点状出血或散在小血肿； 较大血管出血形成脑内血肿。血肿位于皮层下、脑深部、脑干或小脑内，间或破入蛛网膜下腔和脑室。好发部位是颞叶和额叶。
脑内血肿常缺乏典型症状，一般有原发性脑损伤与继发性脑受压症状。有进行性意识障碍和相应的局限性症状(偏瘫、局限性癫痫)。诊断常需借助脑血管造影、X线，电子计算机体层摄影。
本症应急症手术，可行颅骨钻孔，吸除血肿； 或开颅后切开脑皮质，清除血肿和坏死、软化的脑组织。术后注意脑挫伤及脑水肿的处理。