预激综合征环形运动心动过速WPW-circus movement tachycardia,WPW—CMT

在WPW患者，旁道传导速度快，但不应期较长；而正常房室传导速度相对较慢，不应期较短。WPW—CMT按折返径路不同，可分为“顺向型”和“逆向型”两种。(1)顺向型(orthodromic form):为WPW—CMT的常见类型，折返径路是经正常房室结前向传导，再经房室旁道逆向传导。当房早刺激配对间期短至临界值时，可能落入旁道有效不应期，则激动沿房室结缓慢前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁道逆传返回心房并激动心房。如此反复折返则形成顺向型WPW—CMT。在隐匿型WPW，旁道前向阻滞，但可逆向传导，这种特征更有利于折返。隐匿型WPW只形成顺向型WPW—CMT。其心电图特征：
❶适时的房早（或室早）刺激可诱发或中止发作；
❷由于房早冲动是经正常房室结前向传导，故发作的起始第一个心搏P—R间期正常，且起始房早P波与心动过速期间的P波形态不同；
❸由于心房的激动是在心室上旁道插入部位的心室肌激动之后才开始（该部位是心室最后激动的位置），故P波总是出现在QRS波之后(短R—P间期);
❹P波电轴：取决于旁道在心房上的插入位置。额面电轴：多数为从下而上(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置)；少数为中间型(P_Ⅱ直立或双向、P_Ⅲ双向或倒置)。横面电轴：从右向左者(Pv₁倒置、Pv₅直立)提示右侧旁道；从左向右者(Pv₁直立，Pv₅倒置)提示为左后侧旁道；
❺房室关系：因房室传导系统是折返环路的必须成分，故发作时始终保持1∶1的房室关系。如出现房室传导阻滞的漏搏，则可以排除WPW—CMT的诊断；
❻药物或刺激迷走神经可中止发作，但不改变1∶1的房室关系。除以上特征外，尚有以下三点支持顺向型WPW—CMT的诊断：a.功能性束支阻滞：由于WPW—CMT的频率常快于其他类型，且起始心搏是经正常房室道前向传导，当配对间期短至束支的功能不应期时，束支阻滞极易形成。一旦起始心跳在一个束支被阻滞，则心动过速期间逆向反复性隐匿性传导就形成了持续功能性束支阻滞。而在慢-快型的AVNRT，起始房早激动前向传导是通过房室结的慢通道，这样就使得配对间期长于束支的不应期，功能束支阻滞不易形成；b.Ⅰ导联负向P波：经电生理学证实，左后外侧旁道在心动过速发作时Ⅰ导联有负向P波。鉴于WPW多数为左侧旁道，故发作时Ⅰ导联负向P波有助诊断；c.QRS综合波电压交替(≥1mm):是顺向型WPW—CMT的特征性表现。有报道，其诊断特异性为96%，预测准确度为92%。(2)逆向型(antidromic form)在极少见情况下，折返径路是经旁道前向传导，经正常道逆向传导。多见于房室结不应期比旁道不应期更长的情况，多为病理性或药物所致。其心电图特征：
❶由于心室是由来自旁道的冲动所激动，故QRS波宽大畸形。其QRS横面电轴取决于旁道在心室上插入的位置，如从右向左(V₁主波向下，V₅主波下)，则提示为右侧旁道；如从左向右(V₁主波向上，V₅主波向上)则提示左侧旁道；如为从后向前(V₁-V₅主波向上)则提示后基底部有旁道；
❷P波倒置，在QRS波之后较晚出现，靠近下一个QRS波之前。 逆向型WPW-CMT酷似室速，但宽QRS波之前有倒置P波，且R-R绝对整齐可与之鉴别。