面先露及额先露

面先露即面位，为胎儿头先露时胎头极度仰伸的姿式，胎体呈反屈状，枕骨与胎背接近，面部远离胸部，挺胸弯腰，呈“S”状。其发生率约为0.2～0.27%，经产妇多见，凡影响胎头俯屈和使胎体伸直的因素都可导致面位，如骨盆狭窄、经产妇腹壁松弛、脐带绕颈、胎儿甲状腺肿大等；无脑儿因无颅骨，自然形成面位； 当胎儿较大因相对性头盆不称亦可发生面位。以颏为指示点，按面位与母体骨盆的关系可分颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后六种方位，以颏左前、颏右后位多见。
面位时腹部四步手法触诊的特点为：第一步：因胎儿呈反屈状，胎体较伸直，故宫底较高；第二步：胎背触诊不如枕先露清楚，因头过度仰伸，在骨盆入口处可触到明显高出的胎头，高出的胎头与胎背在同一侧，高起的胎头与胎背之间有一明显的凹陷；第三步：有难以入盆的、宽而高起的胎头。面抵达坐骨棘水平时，双顶径还在骨盆入口以上，面距双顶径为7cm; 第四步：头部位置较高、较宽。(图1)

图1 面先露腹部四步手法触诊

在颏前位时因胸前贴近腹壁，胎心音清晰，颏后位时胎心音较遥远。仅凭触诊及听诊不能确诊。作肛查时可觉先露部高低不平，不规则，阴道检查时。如胎膜已破可触及面部器官。因面先露受阻面部常发生水肿，组织变脆弱，检查时动作应轻柔，以触到胎儿面部最好，此时可感到手指进入一孔无阻力，孔内可触到上腭或齿龈，有时可感到胎儿的吸吮动作，并应触摸此孔洞与周围之关系，口与两颧部呈一“▽”形，需与臀部鉴别，臀部肛门与周围骨组织即两坐骨结节间呈一线(图2) 且肛门内可触及胎粪。

图2 胎面与胎臀触诊的鉴别

X线检查可见过度仰伸的头部(图3)。为了解骨盆的形状，同时可做骨盆测量。

图3 面先露与顶先露X线象示意
(1)面先露 (2)顶先露

面先露多随子宫收缩，胎头下降而逐渐形成明显的反屈现象，故分娩开始前较难查出。因胎头以大囟至颏的较长周径(长约35cm)通过骨盆，且面部骨胳不似颅骨那样易于变形，故胎头下降慢，产程长，如无骨盆狭窄及头盆不称，应密切注意产程进展。面先露中颏前位占2/3，颏后位占1/3，颏后位中2/3可转为颏前位，颏前位可经阴道分娩(图4)，持续为颏后位者，胎儿颈部相对较短，不能适应较长的骶骨凹，故不能自然分娩，应行剖宫产(图5)。以往施行的用手旋转法、内倒转法以及腹部纠正胎儿脊柱前凸的办法，都有害无利，应摒弃。

图4 颏前位可经阴道分娩

图5 颏后位不能自然分娩

面先露对胎儿威胁较大，死亡率约为10～20%，多死于早产、颅内出血及窒息。此外，面部可高度变形，面部受压、水肿、充血甚至破裂，皮肤出现水泡，须注意护理以免感染。新生儿因口唇肿胀较甚，常有吸吮困难，头部呈仰伸状态，这些现象多于出生后数日消失。
额先露为胎儿头先露时胎头姿势在屈伸之间，即介于枕先露与面先露之间，胎儿大囟与眼眶部分与骨盆入口衔接，有额前位与额后位之分 (图6)。此种胎位多属暂时性，随子宫收缩的推动约2/3的病例转为顶先露（俯屈）或面先露（仰伸），多数面先露来源于额先露。持续呈额先露者颇为少见，约为0.05～0.1%，经产妇多见。额先露与面先露的发生原因大致相同，凡影响胎头正常俯屈的因素均可致成额先露。

图6 额先露
(1)额后位 (2)额前位

腹部触诊额先露与面先露大致相同，子宫呈长椭圆形，胎头触诊较明显，与胎背在同侧。额先露常因额部水肿，肛查不易确诊，多需作阴道检查。在骨盆横径上触到胎头的冠状缝及矢状缝的前部大囟等，沿此向前可触到鼻根部及两眼眶及口部，多数因胎头受阻，检查不能满意，在剖宫产时发现额部被骨盆入口阻挡的水肿痕。
额先露多为暂时性胎位，临产后多变为面先露或枕先露，处理方法相同。如呈持续性额先露，自然分娩的可能极少，处理方法与持续性颏后位相同。正常大小的胎儿应行剖宫产术。如不及时处理，对母子威胁均较大。产妇可发生子宫破裂及产后出血等严重并发症，胎儿可因窒息及颅内出血而死亡。