非法堕胎

凡在法律许可范围以外，人为地使胎儿过早娩出 （中止妊娠）者，即属非法堕胎，或称非法人工流产。
人工流产一般都在妊娠早期(3个月内)施行。妊娠第3个月时，孕妇自己已可知道有孕，此时施行非法堕胎的最多。妊娠中期(第4～6个月)进行引产的也有。此时引产的困难与日俱增，危险性也更大。妊娠的最后3个月，施行非法堕胎的非常少见。非法堕胎多由非医务人员或非妇产科专业人员、甚至由孕妇自己施行，且常在秘密的、心情紧张的情况下进行，所用方法有许多是没有医学根据的，例如应用对全身或局部的暴力，或应用某些药物。其结果，常是未能实现流产，却严重损害了孕妇的健康，或引起不完全的流产，或带来许多合并症，使孕妇终生遗患，甚至死亡。对于这种情况，施行堕胎的人显然要承担法律责任。
对于非法堕胎的案例，法医学鉴定的任务是：
❶确定是否施行了堕胎。
❷查明非法堕胎的方法、工具、时间。
❸确定堕胎的后果或死亡与堕胎的关系。在作出鉴定时应注意与不是由于非法的原因所引起的流产相鉴别，其中包括各种意外损伤、精神刺激引起的流产及习惯性流产等。
确定曾否施行堕胎 主要根据妊娠或新近有过妊娠的证据，并且找到非法堕胎所用手段作用的证据。
施行非法堕胎致死者，其胚胎或胎儿可能并未娩出或娩出不完全。尸体解剖时见到这些结构不仅可证明妊娠，还可推算妊娠的月数。妊娠第1～2周处于受精卵时期；第3～5周逐渐形成各器官的原基，成为胚胎；第6周后则形成胎儿。第一个月末，胚胎长约5mm，多数器官原基逐渐形成。第2个月末起，胎儿大小及发育标志大致如表。

第几 月末	身长 (cm)	坐高 (cm)	体重 (g)	发 育 标 志
2	3.0	2.3	1.1
3	7.3	5.6	14.2	瞳孔膜形成，手指及足 趾已分化，有指甲、趾甲， 胎盘形成
4 5 6	10～17 18～27 28～34	11.2 16～16.5 20.3	105～120 280～300 630	头发出现，体表有胎毛 眼睁开，出现胎儿皮脂 开始有皮下脂肪，肠内 出现胎粪
7	35～38	24.2	1100～ 1200	瞳孔膜消失，面部胎毛 消失
8	40～42	27.7～28.3	1400～ 1700	皮肤红，尚皱
9	46	32.1	2500	皮下脂肪渐丰满，面部 皱纹消失
10	50	35～36	3300～ 3400	皮肤光滑，被有皮脂，除 肩部外，胎毛已消失

尸体解剖时应仔细观察子宫腔内容物，是否有完整或不完整的胎儿结构或绒毛或胎盘。有时，上述成分通过堕胎时造成的子宫穿孔进入了腹腔。在多数情况中，胎儿已被娩出，仅有胎盘残留（多位于子宫底部）。即使做了刮宫，也还可能有部分胎盘残留。根据胎盘绒毛的特殊结构，可以识别。在妊娠初期，胎盘尚未形成，但绒毛组织早已出现(2周后)。妊娠月数越大，子宫上的胎盘痕迹范围越广，越易遗留绒毛组织。在流产后，绒毛组织可继续存在几天，有的甚至遗留达2～3周之久。
对于施行非法堕胎已将胎儿娩出后死亡的案例，要在其住房或周围环境寻找被丢弃的娩出物。如能找到，经肉眼检查或必要时作组织切片检查，证明有胚胎或胎儿或绒毛结构，即可证实曾施行堕胎。
妊娠子宫日渐增大，其血管和淋巴管也增生扩张，产后依然相当扩张，直到子宫完全复旧，才渐回复正常大小。在分娩后不久就死亡者，子宫颈管仍保持开放，可容1～2指通过。妊娠早期流产者，宫颈外口可无裂伤，仅见充血肿胀。在流产后2～3天，这些改变已不明显。中期引产者，宫颈可有裂伤，并有充血出血痕迹。如果胎儿的结构已全部排出，则除有绒毛残留外，仅从子宫本身的表现不能确证曾否妊娠。子宫蜕膜属母体成分，不能作为妊娠的证据。子宫的大小，只可作为估算妊娠时间的参考。一般未妊娠的子宫，大小约为：长6.5～7.5cm，宽4～5cm，厚2.5cm。妊娠第9个月末子宫长达27～30cm。胎儿一经娩出，子宫迅即缩小。即使足月分娩，在产后2天，子宫已缩到18cm长，10cm宽；产后5天，缩到12.5cm长。但完全复旧则大约要40天。
妊娠期间，黄体增大，直至妊娠5个月后又渐缩小。尸体检查时发现增大的黄体，可作为妊娠的佐证。在极少数情况，妊娠时可找不到黄体。故根据不见黄体来排除妊娠必须慎重。
妊娠第3个月起可见乳房的改变，但只在过去未有妊娠史的妇女，才可作为妊娠的佐证。乳房的改变主要是：乳头突起，乳晕增宽且颜色变深，乳晕中的皮脂腺增大，并形成皮脂小结，乳房增大，乳腺腺泡增生形成结节，有时可见皮下静脉显露，乳房增大迅速者皮肤可形成放射状纹。妊娠3个月后乳腺可挤出水样乳汁，称为初乳，其内含初乳小体，在未腐败的尸体上，这种现象均可见到，可作为妊娠的证据。
妊娠第4个月后，腹壁皮肤可发生色素沉着，主要分布在脐周及沿腹壁正中线处，形成黑线。分娩以后逐渐消退。如见到上述现象，有助于证明妊娠。妊娠的中、后期，由于腹部膨隆，腹壁皮肤可形成妊娠纹，也可作为佐证。但这仅在无妊娠史的妇女才有价值，而且，在曾有大量腹水、腹内巨大肿瘤者，亦可有相似的纹，应予注意。
妊娠时，绒毛膜分泌多量促性腺激素，进入血液并从尿中排出。用免疫测定法可以从尿中查出此激素，或作青蛙（或蟾蜍）试验亦可测出。尿中绒毛膜促性腺激素从末次月经后35天起即可测出，停经后第60天达最高峰，此后渐减少，在妊娠第18周降至较低水平，分娩后4天左右消失。但如尚有绒毛残留在子宫内，则2～3星期内可持续阳性。无论尸体或活体检查均应取尿液作检验。但葡萄胎或绒毛膜上皮癌患者，亦均阳性，且效价特别高，要注意鉴别。
堕胎后未死者，原有各种妊娠时的表现将迅速减退而至消失。故仅在刚堕胎后短期内检查才有意义。上述尸体检查所见宫颈、乳腺、腹壁的改变在活体上均可见到。此外，阴道检查还可发现恶露。分娩后3～4天内，恶露有血染，称为红恶露；嗣后的4天中，恶露如浆液状，称为浆液性恶露；最后变为黄白色，称为白恶露。约在产后2周逐渐消失。在施行人工流产或中期引产者，也多少有些恶露，但持续时间短，数日至一周即渐消失。
查明非法堕胎的手段 如系使用全身性暴力作用引起堕胎者(例如剧烈跑跳、骑马、揉压下腹部等)，常不易证明。使用局部暴力 （包括刮宫及使用有局部刺激作用的药物）引起堕胎者，有时可见到下列证据：
❶宫颈上的钳痕，是在扩张宫颈时用钳夹住宫颈前唇遗留的痕迹，常用齿状宫颈钳，钳痕上下或左右两个对称，相距约1.0cm。
❷宫颈口擦伤，是在塞入条形物时形成的。
❸子宫内膜刮痕，在子宫内膜上不均匀地分布，有些部位内膜已被刮脱，有些部位还存在。胎儿或胚胎组织亦可有不同程度的断裂、刮损。
❹子宫壁穿孔、坏死、出血，有的还遗留有插入的异物(如探针、植物根茎、发夹、灌肠注射器等)。
❺有局部腐蚀作用的药物，如用固体高锰酸钾或升汞塞入者，可见腐蚀坏死，有的还有药物遗留。
❻注射入宫腔的药物的残余。如注入的各种油类、子宫软膏、中药残渣。有的用来苏水、高锰酸钾液、肥皂水等。亦可能还残留有塞入的滑榆皮或压缩海绵条等。
许多种药物曾被用来进行堕胎。其中有些能刺激子宫平滑肌引起宫缩，有些是强烈的泻药或能引起盆腔充血及子宫内膜充血、出血的药物；另一些则根本对子宫没有作用而被误传为可以堕胎的。通过内服药进行堕胎者，如发生中毒死亡，可能在体内找到所服药物。曾报道用巴豆油、蓖麻油、甜薄荷油、艾菊油、芸香油、肉豆蔻油、松节油、桧尖油、药西瓜、棉根皮、斑蝥、水杨酸甲酯、黑嚏根、芦荟等药内服堕胎。这些药物均有强烈的刺激作用，可引起严重胃肠炎，激惹肾和膀胱，可致流产。有的内服白磷、砒、芹菜脑(apiol)等亦有类似作用。但上述药物在引起流产时，其剂量常已达中毒或致死量。能引起子宫收缩的药物中常见的有奎宁、麦角、垂体后叶素或后叶催产素等。此外，还有许多剧毒药都曾被误作堕胎药应用，如升汞、来苏、草酸、氨基喋呤、对硫磷、钩吻、夹竹桃叶、番红花等，应用不当都易致死。对有服药堕胎致死可疑者，均应注意可能由毒物引起的内脏改变，并采取有关检材作毒物化验。
确定堕胎的后果 堕胎的后果常见的有下列情况：(1)上述药物引起的中毒。也有少数可由药物过敏致死。使用麻醉药者，也有麻醉致死的。
(2)大出血。常由阴道与宫颈裂伤或子宫穿孔引起。非妊娠性子宫不易穿孔，妊娠子宫由于子宫壁变软、变薄而易穿孔，继之发生大出血。有的是腹腔内出血，有的是阴道大流血。而孕妇又因不愿让人知道，未能及时救治，可致出血休克而死。流产不完全者，由于部分胎盘滞留，即使子宫未穿破，也可发生大出血。使用高渗盐水与羊水交换的方法堕胎者，也可发生大出血。这是由于注射高渗盐水引起了弥漫性血管内凝血，继而全身纤维蛋白溶解亢进，同时因分娩过程激活了子宫组织内存在的纤溶前活化因子，使纤溶酶原被激活为纤溶酶，以致出血不止。
(3)感染。细菌由外阴部及会阴部进入或由不洁堕胎工具带进子宫腔，特别是在子宫壁有损伤或使用了刺激性药剂时更易发生感染。在使用不洁的器械施行堕胎者，感染的发生率特别高。感染常在堕胎后逐渐表现出来，数天或一周内可发生败血症。病原菌最多见是链球菌、葡萄球菌，也可有大肠杆菌、魏氏梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌。个别病例可感染破伤风。魏氏梭状芽孢杆菌在有些正常妇女生殖道内就可存在，当阴道或子宫壁组织受损伤发生坏死时，它便侵入组织而致病，可引起败血症。患者皮肤呈棕黄色，血清呈紫红色，尿呈暗红色。1～2天内便可致死。其余各种细菌可引起局部的蜂窝组织炎或引起腹膜炎、败血症、细菌性心内膜炎，进而可致肝、肾功能衰竭，感染性休克，出血性综合征，肾上腺功能衰竭等而死亡。
(4) 反射性休克。由于宫腔及宫颈被用强力扩大，又没有注射麻醉剂，刺激过快过强，可引起反射性休克。在一些用手指扩大宫颈或用较粗的条形物塞入宫腔，或向官腔内注射药液（特别是热的液体）的案例，都曾有发生反射性休克而即刻致死者。
(5) 羊水检塞。堕胎时胎盘过早剥离，同时发生羊膜穿破者，羊水可从胎盘下的血窦进入孕妇的血循环，引起羊水栓塞。无论是宫腔内插入圆形物或水囊引产，都可导致羊水栓塞。由于羊水内含有多量上皮细胞、毳毛、胎粪、胎儿皮脂、粘液等物，可引起孕妇的过敏性休克，立即致死。羊水还具有强烈的凝集酶活性，故也可引起弥漫性血管内凝血，纤维蛋白原耗竭；同时羊水也能激活纤溶酶原，破坏体内的纤维蛋白原，引起凝血功能障碍，孕妇可发生大出血致死。尸体解剖在肺的血管内可见成堆的鳞状上皮细胞、胎儿皮脂、毳毛等，有时还有粘液、胎粪。在子宫的静脉窦内也可见到这些成分。如取死者下腔静脉或右心血液进行离心沉淀，在红、白细胞之上还可见到一层上述羊水成分的沉积物。
(6) 空气栓塞或脂肪栓塞。不很多见。在用压力将液体压入子宫腔，同时带入了大量空气时(例如注入含大量泡沫的肥皂水，或注液的注射器未排去空气)，空气可从剥离的胎盘下的血窦进入孕妇的静脉，从而引起右心及肺的空气栓塞。一次进入空气超过60～100ml便可致命。孕妇可在2分钟内昏厥，10分钟内死亡。但也有经1～2天才死亡的。如空气进入大循环，则可发生心肌及脑和其它内脏的空气栓塞。尸体解剖前如作胸部X线摄片，可见到右心、肺动脉干内有空气。
少数向宫腔内注入油剂或使用子宫软膏堕胎的案例，也曾发生致命的肺脂肪栓塞。
为了证明非法堕胎或堕胎致死，除检查活体或尸体外，还要从周围环境及堕胎术施行者的住处或工作室寻找证据。因此，必须在尽可能短的时间内将尸体或活体检验的结果报告公安机关，以便必要时对堕胎术施行者的住所或工作室进行搜查，及时获得证据。