非巴比妥类静脉麻醉药

过去静脉麻醉主要采用巴比妥类药，由于巴比妥类药有一定缺点，五十年代后合成了许多非巴比妥静脉麻醉药，1954年试用类固醇麻醉药羟孕酮，其作用缓慢，并发症高，应用范围有限，很快被其它新型静脉麻醉药（包括速效类固醇药安泰酮）所替代，这些非巴比妥类药有γ-羟基丁酸钠、氯胺酮及嘧羟酯等，应用范围十分广泛，二十年来的临床实践证明，它已成为临床麻醉的一个重要组成部分。
氯胺酮 为一新型麻醉镇痛药，可作静注和肌注或静脉滴注。临床作用表现为浅睡眠、强镇痛，意识和感觉分离，故曾有“分离麻醉”之称。静注1～2mg/kg，肌注4～8mg/kg。
药理作用 (1)中枢神经系统：氯胺酮选择性地抑制大脑，主要作用于丘脑新皮质系统，但对脑干网状结构及边缘系统的影响轻微，植物神经反射不受抑制。麻醉作用发生迅速，静注后30秒钟或肌注后3～5分钟即可进入浅睡眠状态，并具有强镇痛作用。麻醉后常出现睁眼状态，保护性反射存在，肢体肌张力增加，并呈倔强木僵状，瞳孔稍大，眼球呈纵或横的震颤，眼内压与颅内压增高。
(2) 植物神经系统： 胆碱能作用主要表现为流泪及口鼻咽腔分泌物增多，有时可能发生喉头及支气管痉挛。术前应给抗胆碱药，麻醉时避免刺激咽喉部。拟交感神经作用主要为兴奋交感神经，释放肾上腺素和去甲肾上腺素，临床表现为心率增快和血压升高。
(3) 呼吸系统：临床麻醉剂量对呼吸影响轻微，有时呼吸频率增快及分钟通气量增加，但在用量过大或静注过快时，可产生一过性呼吸抑制，甚至呼吸停止。老年人及小儿耐药量较低，应慎用。氯胺酮与镇痛药合用时，易诱发呼吸抑制。氯胺酮尚具有支气管扩张作用，适用于有支气管哮喘史的病例。
(4) 循环系统：有效剂量的氯胺酮非但不抑制循环，反有兴奋作用，可使血压升高26%，心率增快38%，心输出量增加74%，中心静脉压升高66%，外周阻力降低26%。这些作用是由于激活了交感神经肾上腺系统，循环中儿茶酚胺增多以及抑制心脏迷走神经反应的结果。此外，氯胺酮可使肺动脉压增高，在已有肺动脉压高的病人更为明显，应慎用。体位变动对循环的影响不大。氯胺酮可使脑血流量增加，脑血管阻力下降，脑脊液压上升。有颅内压增高者禁用。
(5) 肝肾功能及消化系统，单次或多次重复应用氯胺酮均未发现对肝肾的不良反应。对消化系统除可增加唾液分泌外，肠蠕动无影响，也不使贲门松弛，在麻醉后可能发生恶心呕吐反应，尤以小儿多见。饱食小儿在麻醉诱导期容易引起呕吐，应特别谨慎。
(6) 代谢与内分泌系统： 氯胺酮具有释放皮质激素和儿茶酚胺及血糖升高作用。使代谢和内分泌处于亢进状态，血糖增高是氧耗量增加和肌张力增高所致。
(7) 其他：氯胺酮不影响子宫收缩力，但容易透过胎盘屏障，不适用于剖腹产手术。此外，有时可能产生过敏现象，出现皮疹等症象，可能与组织胺释放有关，但极少见。
体内分布与代谢过程 氯胺酮静注后一分钟或肌注后5分钟血浆中浓度很快增高，随即迅速分布到体内血液丰富的各器官组织中，包括脑组织。动物实验表明，氯胺酮在体内的分布及其在组织中浓度下降的顺序为： 脂肪、肝、肺、脾、肾、脑组织、心脏、肌肉及血浆。当氯胺酮进入循环后，大部分首先进入脑组织，然后重新分布于全身组织。主要在肝脏分解代谢，其生物转化过程首先由细胞色素P-450酶经N脱甲基作用形成去甲氯胺酮(代谢产物Ⅰ)，再经脱甲基与羟化作用后变为环己酮氧化物，称脱氢去甲氯胺酮(代谢产物Ⅱ)。此种中间代谢产物经肾排除，其麻醉效能较氯胺酮弱100倍。在尿中检到的代谢产物大部分为环己酮，仅有极少部分是未经分解的氯胺酮(小于4%)。氯胺酮在代谢过程中，有12%结合于血浆蛋白内，其代谢半寿期约15分钟至2小时。
副作用有唾液分泌增多，血压、眼压及颅内压升高。麻醉恢复期中不少病人产生幻觉、恶梦或谵语，有时躁动不安。此类不良副作用多见于单独应用氯胺酮时，但小儿少见。氯胺酮诱发幻觉可能是因脑内多巴胺增多所致，应用氟哌啶可以减轻其副作用。一般于术前应用安定或硝基安定，幻梦的发生或可减少。氟哌啶与硝基安定合剂可以试用，但未必其副作用都因而消除。
适应证和禁忌证 适应证： 各种短小手术和诊断性检查，浅表手术如烧伤清创，切痂植皮及更换敷料等；各种骨科复位及脓肿切开等； 整形手术及骨科矫形术； 心血管、脑血管及泌尿系造影等；急症手术麻醉诱导与维持，复合用药作为辅助，尤适用于年老衰弱及休克病人；严重外伤病人的麻醉如心包填塞或急性出血等手术； 小儿麻醉；战伤病员清创或手术；妇科小手术或宫外孕伴有出血性休克手术等。
禁忌证： 未经控制的高血压或已有肺动脉高压的心脏病患者； 有脑血管意外史和颅内压增高者或癫痫病人；甲状腺机能亢进症及嗜酒者； 咽喉部及颈部手术作全麻时，宜复合应用神经安定药或肌松药；饱食病人施行各种急症手术，以先行局麻清醒插管为安全。
γ-羟基丁酸钠 γ-羟基丁酸钠简称γ-OH,1961年开始应用于临床麻醉，国内应用较普遍。γ-羟基丁酸为脑组织代谢物γ-氨基丁酸经羟化后的中间代谢产物，具有中枢抑制作用。发生作用缓慢，但无镇痛效能，故不能单独用作麻醉，大多数于复合麻醉作为辅助用药。γ-羟基丁酸钠为白色结晶体，易溶于水，性稳定，为强碱性，pH9.5，对静脉无刺激性。成人用量为60～80mg/kg，首次量约4～5g。重复注射约2.5g，最大总量不超过10g。
药理作用 (1)中枢神经系统：γ-羟基丁酸钠本是脑组织中间代谢物，与诱导生理睡眠的天然物质相似。它具有镇静催眠作用，毒性小，静注后约5～10分钟入睡，刺激反应仍存在，眼球张力降低，角膜反射保留。诱导期有颜面肌和四肢肌颤动现象，静注硫喷妥钠100mg即可防止。麻醉后5～10分钟下颌松弛，需行气管内插管者应加用其他药物，如吩噻嗪合剂半量或肌松药。γ-OH无镇痛作用，麻醉中应加用镇痛药或其他辅助药。其作用时间约45～60分钟，手术时间较长者，一小时后应重复用药。
(2) 循环系统： 常有血压升高及心动缓慢。当血钾正常时心脏兴奋性和传导不受影响，心输出量不变。末梢循环充盈良好，血管舒张，临床表现为肢体肤色红润、温热而干燥。
(3) 呼吸系统：呼吸道分泌物减少，粘膜敏感性降低，黑白氏反射受抑制，较适应于辅助呼吸。麻醉后呼吸频率减慢、潮气量正常或稍大，与生理性深睡眠时呼吸的变化相似。若反复用药，剂量较大时，呼吸频率减慢至10～12次/min，甚至更慢。在年老体弱或小儿，如静注速度过快（一般首次量或重复静注量应限于一分钟内）或用量较大时，可产生明显的呼吸抑制。
(4) 代谢：对电解质产生轻微影响，促使钾离子移向细胞内而血清钾降低，但尿钾排出不增加。反复应用时，应密切观察血液生化改变，并持续监测心电图以了解血钾变化。
(5) 其它：对肝肾功能及消化系统均无明显影响。可透过胎盘屏障，能增加宫缩的频率和强度，强化催产药的作用促进宫缩。γ-羟基丁酸钠还具有轻度降温作用，可减轻寒冷反应，有利于麻醉时降温。
副作用有诱导期发生面部肌痉挛和心率缓慢。有时病人在麻醉中骤然苏醒，见于单独应用γ-OH而麻醉作用已经消除时，如麻醉期间用药掌握得当，这种现象很少发生。
体内代谢 γ-羟基丁酸为脑内γ-氨基丁酸的中间代谢产物。注药后容易透过血脑屏障而在中枢发生作用，其作用强度与脑组织内γ-羟基丁酸含量成比例。注入量的80～90%经生物转化后成为水及二氧化碳，其余10～20%自尿中排除。
适应证和禁忌证 适应证：颅脑手术及颌面部手术；呼吸循环功能较差的休克病人；肝肾功能不全及衰弱病人；胸外科及创伤骨科手术；作为各种复合麻醉的辅助药。
禁忌证： 禁用于严重高血压癫痫病人和严重的心传导阻滞病人。避免与氟烷合用。单独应用不产生麻醉作用。
安定 安定为苯甲二氮䓬类药， 具有镇静安定作用，1962年应用于临床。其同类化合物氟硝安定(Fluitraze-pam)和氯羟安定(Lorazepam)也先后应用于临床。氟羟安定(Ativan)用于精神病治疗。此类药物的作用时间均较长，只有安定在麻醉中应用范围较广，其本身虽非麻醉药，但由于镇静和遗忘作用良好，静注或肌注后作用较快，目前多用作术前药，麻醉诱导或各种麻醉中的辅助用药。
药理作用 (1)中枢神经系统：安定主要是通过选择性抑制大脑皮层而产生镇静作用，并可降低植物神经反应，减轻紧张情绪和意识淡漠。大剂量可产生催眠作用，并有短暂的意识消失，但无镇痛作用。此外，安定尚可使横纹肌产生一定的松弛作用，但不能作为肌松药使用。临床上多用于高度精神紧张或兴奋不安，各种原因引起的末梢性或中枢性肌痉挛及抗惊厥治疗，是优良的安定药。
(2) 循环系统：对循环影响轻微，但在高血压病人可能产生明显的血压下降，对心率影响不大； 剧烈疼痛时可使心率增快。一般不产生体位性低血压。
(3) 呼吸系统：临床用量对通气功能影响不大，如用量过大或同时应用其它镇痛药时，可产生明显的呼吸抑制。在年老体弱或肌张力减低病人，较易产生呼吸抑制，用药量应减少。
体内代谢 安定进入体内很快经循环到达脑组织，然后分布到体内各部组织。主要在肝脏代谢，经生物降解后约有75%由尿中排除，10%由粪便排除。应用放射性同位素氢离子示踪观察提示，安定血浆中含量在2～4小时达高峰，其半寿期约10小时，其余小部分在体内缓慢分解代谢，约经1～4天，半寿期2.7天。静脉注射安定10mg与20mg，在体内代谢过程有所不同，静注10mg的最初10～20分钟血浆中含量下降较快，而静注20mg时则需经50小时以上。正常人及肝硬变病人各用安定10mg后进行对照观察，发现在健康人半寿期为32小时，而肝硬变病人半寿期可延长至164小时，说明在肝硬变病人血循环中安定及其代谢产物在体内含量长时间保持较高水平。其主要代谢产物N-去甲基安定的镇静和肌松弛作用仅略次于安定，如大剂量应用时可使苏醒延迟。
适应证与副作用 适应证：作为麻醉前用药，麻醉诱导或辅助用药；用于平衡麻醉，神经安定镇痛麻醉；与氯胺酮复合使用可防止其幻梦等副作用； 作为椎管内麻醉辅助用药；心电律转复时镇静、遗忘作用佳。
副作用： 用量过大可产生不同程度的呼吸抑制及嗜睡延长，少数人可发生恶心、倦怠、眩晕及视力模糊，偶见有躁动不安者。
类固醇静脉麻醉药 包括羟孕酮、安泰酮、羟胺孕烷。在类固醇静脉麻醉药中，羟孕酮（也称羟孕酮脂钠）应用最早，1954年合成并用于临床，其具有催眠作用而无激素性能，曾用以代替硫喷妥钠。但其麻醉作用缓慢，并有静脉炎等副作用，近年来已被新型类固醇静脉麻醉药安泰酮所代。最近，又发现一种可溶性类固醇制剂羟胺孕烷，麻醉作用迅速，15秒钟意识即可消失，其麻醉效能为安泰酮的2～3倍，对呼吸无抑制作用，苏醒也较快。此药在临床试用不久，有待临床经验的积累作出正确的评价。
安泰酮也称安合酮，为一速效非巴比妥静脉麻醉药，麻醉诱导快，安全范围大，无积蓄作用和血管刺激作用。适用的手术较广，包括心血管手术以至产科手术，多与氟哌啶或芬太尼等镇痛药合用。苏醒也较快。安泰酮溶液呈油状，可溶于水，无色无味无嗅，pH为中性，长时间遇光可变性，与其他麻醉药混合不发生沉淀。应用制剂为5ml安瓿，内含类固醇60mg。常用量0.05～0.06mg/kg。此药有效期短，一般均在注射前配制。静脉点滴时将安泰酮120mg溶于5%葡萄糖溶液120ml，即每10ml内含安泰酮10mg。诱导开始滴速为120μl/kg，约3～4分钟后以每分钟2.7μl/kg维持麻醉。按需分次给予镇痛新6～12mg，或氟哌啶0.5～1mg或芬太尼0.1mg均可。
药理作用 (1) 中枢神经：静注安泰酮后30～40秒钟意识消失，随即出现平稳的麻醉，约2分钟后角膜与眼睑反射消失，瞳孔先扩大随即缩小，眼球居正中，咽喉反射减弱，下颌松弛，有时可见眼球震颤。此药有轻度镇痛作用，施行较大外科手术需与其它镇痛药合用。其麻醉作用维持时间约8～10分钟。
(2) 呼吸系统：安泰酮对呼吸有一定的抑制作用，当用量达0.08ml/kg时，有1/3～1/2的病人发生呼吸暂停（可逐渐恢复），潮气量减少，通气功能仍低下。呼吸暂停的发生率及持续时间与注药速度有关，如以小量分次注入或静滴法给药，对通气功能的影响则较轻。咽喉及支气管反射均受到抑制，肺顺应性正常或轻度降低。有时可产生呃逆或严重支气管痉挛，系因过敏反应所致。
(3) 心血管系统： 麻醉诱导时有心率增快及血压轻度下降，在高血压、心脏病人，不宜增加心输出量者及使用β-阻滞药的病人，应用安泰酮后均可能发生血压下降，心电图变化不大。血流动力学的研究表明，安泰酮可使外周血管扩张，阻力下降，心输出量有轻度增加，但在心功能不全的病人则显著降低。
(4) 神经-肌肉传导阻滞：可使下颌、颈部及肢体的肌肉松弛，但达不到肌松药的作用程度，仍需应用肌松药。安泰酮对琥珀胆碱作用时间无影响，但与管箭毒类非去极化肌松药有协同作用，二者用量均应减少。
(5) 脑内压与眼压：应用安泰酮后测量侧脑室压，可见脑脊液压力降低，可能与脑血流量减少有关。脑代谢及氧耗量均可降低，眼压也下降，还可明显地使脑血流量和脑代谢率降低，脑血管阻力轻度增高。
(6) 消化系统：影响甚小，诱导期无不良反应，苏醒期恶心呕吐极少见。胆道压力不变，因安泰酮由胆汁排泄，对胆道梗阻病人，不论为胆内型或肝外型，均不宜使用。
(7) 肝肾功能：无不良影响，反复或长时间应用均未见对肝细胞产生损害，但在原有肝功能低下的病人，安泰酮作用时间延长。在肾功能不全病人未见不良影响。
(8) 其他：安泰酮可透过胎盘屏障，但它能迅速苏醒，产科小手术仍可采用。安泰酮不具有类固醇的一般性质，无皮质激素的内分泌作用，也无抗炎作用。麻醉诱导期可出现皮疹、支气管痉挛等过敏现象，发生率较高，介于1/1000～1/18,000之间。对哮喘及药物过敏病人慎用。
体内代谢 安泰酮静注后血浆中浓度先经过一个高峰后即迅速下降，血浆内半寿期为7分钟。体内分布后主要在肝脏代谢，再由胆汁及尿中排泄，前者为主。它与血浆蛋白结合较少，而与白蛋白及β-蛋白原的亲和力则较强，结合较多。其代谢产物不具麻醉作用，故积蓄作用极少见。安泰酮虽可用于衰弱重危病人，但此类病人分解代谢较慢，用量应减少。
适应证 主要用于短小手术，老年、小儿、心脏病人及产科病人均可应用，但应注意此类病人发生血压下降，用量应减少。
嘧羟脂 嘧羟脂又称乙苄唑咪，是新的纯催眠药，1978年以来逐渐在临床应用。作用迅速而短暂，持续时间与戊炔巴比妥相近，但其效力较之大4倍。有效成分为白色结晶体，分子量342.4，易溶于水，可置于室温中，制剂每安瓿为0.2%10ml。配制成水溶液，应于24小时内应用，过时效减。一次用量约0.15～0.2mg/kg，仅可维持3～5分钟麻醉。麻醉作用开始仅10秒左右，为一超短效静脉麻醉药。
药理作用 (1) 中枢神经系统： 静注后可使意识迅速消失，较安泰酮快。诱导用量因病人情况不同而异，在已用麻醉前用药的病人，一般用0.2mg/kg，青壮年0.3mg/kg，年老衰弱者用0.1mg/kg。此药特点是速效，作用短暂，苏醒也快。
(2) 循环系统：嘧羟脂对循环的影响轻微，健康人应用0.3mg/kg，可使心脏指数增加，并有轻微心率缓慢，动脉压轻度下降。在健康人心肌氧耗量测定发现，氯胺酮增加78%，安泰酮增加63%，硫喷妥钠增加55%，甲己炔巴比妥增加44%，而嘧羟脂却无明显改变，可能与心率缓慢有关。中心静脉压稍升高，末梢血管阻力降低，血管舒张，指脉血管容积增加66%，末梢血流量增加60%。嘧羟脂对脑血流量影响不大，不使颅内压升高。
(3) 呼吸系统：嘧羟脂对呼吸无抑制作用，诱导后可能发生咳嗽或呃逆，持续时间不长，未见喉痉挛发生，仅少数病人产生呼吸减弱。
(4) 其它：有的病人诱导后发生肌颤和肌张力增高，给予安定可降低其发生率。
副作用： 注射点痛为嘧羟脂的主要缺点 （使其应用受限），发生率较高，约10～65%。在不同的病人可能由于应用剂量、注射快慢及静脉口径等因素的不同，注射点疼痛的发生有差异。
体内代谢 当嘧羟脂进入体内后在血浆中78%与血浆白蛋白结合，3%与球蛋白结合，很快进入脑内，随即离开脑组织重新分布于各部组织。血浆中大部份含量迅速分解代谢，其半寿期仅一分钟许，有效成分分布于肌肉和脂肪中，并很快由肝脏及血浆中酯酶所分解，其含量在半小时内即减少，其余在随后的31/2小时逐渐减少，最后在血浆中发现的代谢产物存留约6小时。嘧羟脂经过代谢后约87%由尿中排出，其中3%为原形排出，其余13%由胆汁排出。与琥珀胆碱合用时，嘧羟脂麻醉效力减弱，可能因为二者均由血浆胆碱酯酶分解的关系。