针刺麻醉的临床应用

针刺麻醉（简称针麻）是我国医务人员将祖国针刺镇痛的方法应用于外科手术麻醉的一种独特技术。在人体某些穴位上针刺后，进行手法或电脉冲刺激，经过一定时间的诱导，使人体产生一种抗痛能力，病人神志清醒，虽未曾使用过任何麻醉药物，却可施行多种外科手术。术中辅助药用量较少，手术的生理扰乱减至最低，用于全身情况不佳的病例尤为适宜。针刺可调整人体机能活动，增强抵抗力，病人能早期活动，术后恢复比较快。针刺麻醉对某些手术有独特的优点，如脑瘤切除手术，术中可随时指令患者活动手术对侧的上下肢，观察高级中枢神经的功能有无手术性伤害。甲状腺切除手术在分离喉返神经时，为防止该神经损伤而造成失音，可随时与患者交谈，观察其发音是否正常； 肺切除手术关胸后可立即让病人咳嗽，有利于肺叶的膨胀。剖腹产手术时，一般等婴儿出生后再给母体少量辅助药物，以避免药物对婴儿产生不良影响。
穴位选择 影响针麻手术效果的因素是多方面的，但选用适宜的穴位是决定针麻效果的重要环节。针麻选穴方法有： 以经络学说为依据的循经取穴，以脏腑学说为依据的俞募取穴，耳针取穴和以神经学说为依据的神经节段取穴等。
根据祖国医学的理论，经络是人体运行气血所经过和所联络的通路，它内联脏腑，外络肢节，网罗分布于周身，沟通人体内外，将人体五脏六腑、四肢百骸、五官七窍等组织器官，有机协调的联系起来，以行气血，通经脉，和表里，调阴阳，而营养全身，保卫机体，抗御外邪。腧穴是经络、脏腑之气血输出而聚集于体表的部位。经络是脏腑在体表的联络系统，而腧穴则是联络系统的反应点。《素气穴论》指出“分肉之间，谿谷之会，以行营卫，以会大气”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》强调“刺此者，必中气穴。”所以，针刺治病必须刺其相应的经脉和所属的腧穴才能收效。
腧穴既然是脏腑在体表的反应点，不同脏腑有病必然通过不同的反应点而达体表。如内经记载：“邪在肝，取之行间……，邪在脾胃……皆调足三里。”不同脏腑病患就要取其相应的腧穴。于是，以经脉所过，主治所及的原则，按不同的手术部位选取相应的经络脏腑穴位。如甲状腺切除术的切口为手阳明大肠经所过，故常取合谷，扶突穴，又如妇科手术的切口为足太阴脾经和任脉所过，则取三阴交，内麻点，承浆等穴。选择的穴位与手术切口的部位同属于脊髓神经分布的同一节段或邻近节段穴，再配以切口旁的局部穴位，临床实践证明这种取穴方法是有成效的。常见针麻手术的选穴见表。
术前准备 针麻手术是在清醒状态下进行，患者对针

常用手术针麻选穴

手术种类	循经取穴（体穴）	耳 穴	神经节 段取穴
脑瘤摘除 （前颅窝）	率谷→颌厌、攒竹→ 鱼腰、太冲→金门	脑干→皮质下、 肺神门、交感
甲状腺 切除术	合谷、内关、扶突	神门、交感、肺、 颈	扶突
肺叶切除术	1.三阳络、任脉、督脉 2.三阴络、下翳风		中府、肺 俞、夹脊
胃切除术	1.上巨虚、陷谷、切 口旁 2.人中、承浆	神门、交感、肺 上腹、胃、三焦	胸7～12 （夹脊）
阑尾切除术	足三里、三阴交、切 口旁、阑尾点、内麻 点	神门、交感、肺、 皮质下、阑尾	夹脊、胸 12、腰1
疝修补术	足三里、公孙、横骨、 维道	神门、交感、肺、 睾丸	夹脊、胸 12，腰1
剖腹产	三阴交、外麻点、 切口旁
子宫摘除术	三阴交、内麻点、足 三里、人中	神门、子宫、皮质 下、肺、内分泌、 腹、交感	次髎、脊 中、腰俞
三翼钉固定	三阴交、足三里、太 冲、外丘	肾、髋、神门 脾→肺	夹脊，腰 1～3，环 跳，冲门
体外循环心 脏直视手术	1.合谷、内关、列缺 2.支沟，三阳络	神门→交感、心、 肾、脑干→皮质下
针刺拔牙	颊车、下关、颧髎、 承浆、合谷
脾切除术	合谷、大肠俞、脾俞、 大包、地机、足三里、 章门、鸠尾	神门、交感、 脾、肺
输卵管 结扎术	1.三阴交、内麻点 2.人中、承浆	神门、交感、盆 腔→子宫、脑 点→肺	次髎
上颌手术	合谷、支沟		颧髎、四白
喉癌切除术	合谷、内关、支沟	神门、交感、 肺、颈、肾上 腺、咽喉

刺的反应个体差异性较大，为了取得病人术中合作，术前准备工作很重要。针麻有一定的适应症，必须选择适合针麻的病例才能收到满意的效果，以病情较简单局限，手术时间较短，患者精神状态不太紧张，并同意在针麻下作手术的病例为宜。
为了解患者的痛阈、耐针、耐电等情况，术前可给患者作综合预测，观察机体对针刺的反应。凡对针刺耐受性较好（得气好）或针刺后痛阈有提高，在多导生理监护仪上显示出皮电、肌电、呼吸、脉搏等波形较稳定者，其针麻效果较好，现已根据这些指标选择病例。因病人在神志清醒情况下接受手术，为取得患者的配合，术前应给患者作一些说明，将手术的步骤及可能遇到的异常感受讲清楚，使病人不感到突然，情绪能较稳定。如甲状腺手术中患者应配合答话，腹部手术中患者需腹部放松，开胸手术中患者须进行缓慢的腹式呼吸及胸腹部手术可能出现的内脏牵拉反应等。将一些注意事项和怎样配合的做法向病人详细地说明，对于手术顺利进行极为重要。
刺激方法 目前常用的刺激方法有两种，一是手法捻针，另一种是电脉冲刺激。有人能耐受手法捻针，有人对电针比较适应，应用时以其适应情况来选择。手法捻针比较方便，可保持“得气”，但病人有时不易适应； 电针比较容易接受，经过一段时间，机体便能适应，感觉不明显时可加大刺激量或变换频率及波型。两种方法各有所长，可酌情选用。
(1) 手法捻针： 适用于四肢穴位的刺激。方法是以拇、食、中三指持针，无名指压在穴旁，三指行提插捻转，动作协调，连续操作。提插幅度一般为0.5～1cm，若需强刺激时可大幅度提插，不需要强刺激时，提插幅度可减小。捻转角度一般为180～360°。针刺频率一般为150～200次/min。进针后患者感到酸、麻、重胀，医生手指有沉紧感，为“得气”好，针效一般也较好。凡“得气”差，对针刺不易耐受，或医生手指捻针松弛无力，往往针效不佳。
针刺诱导时间从扎针到手术开始，大约需要20～25分钟。从手术前的针刺诱导到手术结束，始终要行针刺操作。手术刺激不大时，术中也可间断运针。针刺强度要因人而异，在病人可耐受的情况下尽力加大。若患者能耐受强刺激，刺激量加大，可提高针麻效果； 若患者不能耐受强刺激，刺激量可相应减小，针麻效果也降低。手术创伤较大的操作(如切皮、切肌、切骨膜等)，刺激量要大些，创伤较小的手术操作，刺激量也可相应减小。(2) 电脉冲刺激：目前国内所用的针麻仪类型很多，各有优长。临床上要求采用直流电，双相尖波或双相方尖波。这样针麻仪的作用电量时间平均值小，双相波可防止对针的电解或其它直流效应。针刺的频率远端穴位刺激多用低频，一般为150～200次/min；近端穴位刺激多用高频，一般为2～4万次/min。针刺强度与手法捻针相同，也是因人而异。凡耐电量较大的患者或手术创伤大的操作，均可提高刺激强度。耐电量小或手术刺激小，强度可减小。针麻仪适宜参数的一般有效范围为电压6～15V，电流10～15mA，频率2～50Hz/s。
辅助用药 迄今针麻还存在镇痛不全和内脏牵拉反应，需要给适当的药物减少患者紧张和疼痛，尤其对于有顾虑和较恐惧的患者，给适量的镇静、镇痛药，有利于取得患者配合。根据预测级别，在切皮前可静脉给镇静止痛药。必要时，切口局部可注射少量普鲁卡因。如开胸手术在切肋骨时先用普鲁卡因封闭肋间神经，开胸后封闭肺门神经丛； 腹部手术切腹膜时的局部封闭，阑尾切除手术作阑尾系膜局部封闭等。在选择辅助用药时，要考虑到各种不同手术的需要。应用辅助药物的种类和剂量也要因人而异，经过多年临床实践证明，多数人都认为巴比妥盐和哌替啶是合宜的辅助用药。
近年来开展了针、药复合麻醉，即在基础麻醉的条件下加上针刺，或者在针刺基础上再加用氯胺酮等麻醉药，临床应用取得了满意的效果。理论的探讨正在进行中。
针麻适应证和禁忌证 一般来讲，年老体弱者由于感觉迟钝，效果较好； 年青（尤其幼儿）体壮，对刺激反应敏感，针麻效果较差。而患者性别、年龄、职业与针麻效果均无明显差异。针麻效果主要与个体差异、病种、手术类型有一定关系。
(1) 个体差异与针麻效果的关系：与下列因素有关。
❶神经类型： 临床可将患者神经类型分为三种，兴奋型即情绪易激动，性格活跃、话语较多，喜行善动，反应敏感。抑制型即情绪呆滞，表情淡漠，沉默寡言，喜静厌动，反应迟钝。平衡型即性格稳定，情绪能自制，善于思考，介于兴奋、抑制两型之间。临床表明，平衡型和抑制型患者针麻效果较好，兴奋型针麻效果差。
❷患者信心和情绪： 愿意接受针麻、有信心、能主动配合手术者，针麻效果好。对针麻认识不足，无信心者针麻效果差。入手术室情绪稳定或镇静者针麻效果好，情绪紧张恐惧者针麻效果差。
❸患者皮肤感觉和耐针： 患者皮肤感觉不敏感者针麻效果好，反则较差。耐针好的病人针麻效果好，耐针差者针麻效果差。
(2) 手术部位、手术种类和针麻效果： 从手术部位来讲，以头、颈、胸部手术针麻效果较好，上腹部和四肢手术效果较差。从手术种类来看，以脑瘤摘除，甲状腺切除，喉癌切除，拔牙，肺切除，心脏手术，剖腹产，三翼钉固定术等针麻效果好； 胃切除，子宫切除，四肢骨关节手术针麻效果差。其中脑外科前颅窝手术的针麻效果最优良，肺切除手术中肺叶和肺段叶切除效果好，胃切除手术中以单纯溃疡病切除效果较好。总之，手术部位浅表，病情简单，手术创伤小，手术时间短者宜用针麻手术。相反，病变部位较深，广泛粘连，手术创伤大，手术时间长者，特别是伴有心血管疾患（包括高血压）者，均不适合在针麻下进行手术。
针麻并发症和注意事项 针刺麻醉一般比较安全，很少发生意外或其他并发症。但由于镇痛不全，患者感到有不同程度的疼痛或内脏牵拉反应，如恶心、呕吐、咳嗽等。有时因选穴不当或操作不正确，损伤末梢神经、血管，而引起一过性的指（趾） 端感觉麻木或穴位处血肿，但都可以恢复。在针麻研究开始阶段曾有过针刺胸部穴位而误伤肺脏导致气胸者，也有过折针现象，均未造成严重后果。个别病例因呼吸管理不善，在开胸后出现纵隔摆动，引起明显缺氧和高碳酸血症。上述这些并发症，随着针麻经验的积累和技术的提高，近年来逐渐减少或得到克服。
为了防止上述针麻并发症的发生，要熟悉和掌握解剖部位，提高针刺技术，避免损伤重要组织和器官 （尤其注意勿刺破胸膜）。应用电针做手术时，术前必须对针麻仪进行仔细检查，排除故障。术中应用针麻仪时，操作要缓慢平稳，逐渐增加电量，达到所需之刺激为佳。随着手术时间的延续，机体对电刺激会产生适应现象，针麻效果逐渐减弱，可以采用更换频率，间断通电或变换波型等措施。手术结束时，不要突然关闭电源，要由强到弱逐渐减少电量，以免病人遭受突然断电的不适感觉。
为减轻切皮的疼痛和减少出血，先沿手术切口注射少量0.1～0.5%普鲁卡因（含肾上腺素）。切皮时要选择锋利的刀片，快速划皮。切肌肉时尽量不用钝性分离，用刀切为宜。切腹膜或骨膜时用少量局麻药局部封闭以减轻疼痛。进腹、进胸后，不用手牵拉内脏或来回翻动，尽量用手术器械操作。如有牵拉反应时也可用少量麻药局部封闭。有粘连时尽量锐性分离。出现恶心、呕吐 （腹部手术）、咳嗽（胸部手术）可用镇静药、止咳药或局麻药封闭。关胸关腹时动作要轻，缝肌、缝皮时动作要快，避免来回拉扯缝合线。开胸手术，术中要管理好呼吸。开胸后由于开放性气胸，肺脏萎陷，出现呼吸生理变化，呼吸加快，病人感到憋气，或纵隔摆动。为防止呼吸异常而影响手术操作，应请患者作腹式呼吸，术中配合面罩加压给氧，并及时排痰，若术前患者痰多，可予清醒插管，便于术中排痰。如出现咳嗽或纵隔摆动，可用局麻药封闭肺门或在控制呼吸的情况下给吗啡静脉滴入，上述症状即可缓解。