重金属中毒性肾病

重金属中毒性肾损害临床上常见的有以下几种类型：
❶毒物及其代谢产物直接损害肾单位，造成明显的形态改变和持续的功能障碍，如汞、铋等。
❷毒物引起的自体变态反应。毒物首先损伤肾细胞或使组织蛋白发生改变成为抗原，然后引起免疫反应，导致肾病综合征，如汞、铋、金、铊、铀等。
❸继发于毒物引起的高铁血红蛋白血症、溶血、缺氧、休克及电解质紊乱等。如砷化氢。
各种重金属肾损害的特点：
汞：血浆内的汞与蛋白牢固结合，仅有1%自肾小球滤过。汞在肾内的蓄积以近端肾小管最多，髓襻及远端肾小管较少，肾小球和集合管极微，它主要以汞离子和巯基结合的形式存在。由肝脏合成的含有大量巯基的金属硫蛋白 (Metallothionin)被转运到肾脏，为汞在肾内的堆积提供了条件。但这种结合也对肾脏起着保护作用。当金属硫蛋白被耗竭时，汞对肾脏的损害即出现。病理改

重金属引起的各种肾脏病变

重金属	急性肾小管 坏死	肾病 综合征	慢性肾衰 ±高血压	蛋白尿	肾小管 功能障碍
砷	+
铋	+	+		+	+
镉			+	+	+
铜	+		+		+
金	+	+
铅			+		+
无机汞	+	+	+	+	+
有机汞	+	+
银	+
铊		+	+	+
铀		+	+	+	+

变最明显的是近端肾小管细胞的颗粒状及空泡状变性，在愈合早期可见丝状分裂和嗜碱泡浆，严重者肾小管各段均可被累及，且可发生斑片状肾小管破裂 (Patchytubulorrehexis)。病情轻者尿检查可有蛋白、红细胞、上皮细胞、管型、糖尿、氨基酸尿和尿汞含量增加 (正常0.1～1μg/L)。严重者发生急性肾功能衰竭。因内脏组织坏死而呈高分解状态。少尿多发生在48h内，平均持续15 d。重型病人须立即注射二巯基丙醇再用血液透析清除汞一二巯基丙醇复合物，接着再用二巯基丙醇治疗。有报告在中毒48h内用此法治疗无一例死亡。
镉： 急性镉吸入性中毒致肺水肿死亡者，尸检可见肾皮质坏死，肾小囊呈明显黑褐色，也可有近端肾小管的损害。慢性中毒者主要损害在近端肾小管，表现为间质性肾炎。电镜下见近端肾小管上皮细胞溶酶体增多增大，线粒体肿大变形。临床表现为蛋白尿、糖尿、氨基酸尿，尿钙、磷、尿酸、酸性粘多糖和粘蛋白的排出增加。因钙与粘蛋白排出增加，易发生罾结石。24h尿蛋白排泄量在70～3,200mg，一部分是低分子量蛋白 (分子量20,000～30,000)。加热不沉淀，但用25%三氯醋酸及3 %磺柳酸可使之沉淀。
金： 金制剂用于治疗类风湿性关节炎，可能造成肾损害，注射后药物先沉淀于近端肾小管的线粒体申，1～4年后可于远端肾小管细胞找到。在间质则主要存在于巨噬细胞中，据云注射后28年仍可见到。虽然在大量金中毒时可出现急性肾衰，但一般仅表现为蛋白尿，无肾病综合征。金可引起膜性肾小球肾炎，它损伤肾小管细胞后释放出抗原，然后形成抗原抗体复合物，造成免疫复合物性损伤，金本身不存在于复合物中。金中毒性肾病通常在激素治疗下逐渐消失，也可自动缓解。
铅： 慢性铅中毒可使肾脏发生慢性间质性肾炎。动物实验可见肾上皮细胞核内含有铅的包涵体。临床表现主要是肾小管病变，包括肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿、管型尿等。尿中铅、8 δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)、粪卟啉(Corproporphyrin)、尿胆原、尿胆素和胆红素排泄增加，高尿酸血症及高血压比较常见。重者可有肾功能减退。肾脏损害有时可被全身症状如腹部绞痛、脑病、贫血及末梢神经炎所掩盖。
铜： 铜中毒后可出现肾小管变性和坏死，特别是髓襻升支和远端肾小管。在误服后24～48h内可出现少尿和尿毒症。应用含铜的人工肾装置进行血液透析，当透析液的pH<6.5时，铜可氧化成铜离子进入血液而发生急性铜中毒。症状有肌痛、腹痛、腹泻、酸中毒、胰腺炎、正铁血红蛋白生成和溶血。
铋： 铋吸收后主要分布于肾和肝，经肾排泄，它可致急性肾功能衰竭和肾病综合征。肾脏失去浓缩功能，尿中出现管型和脱落的肾小管上皮细胞. 病理检查可见肾小管坏死和毛细血管出血。
铊： 急性中毒后肾脏明显充血、混浊肿胀、肾小球和肾小管细胞变性和坏死。但病人多死于神经和消化系统的严重损害。慢性中毒者可有蛋白尿或肾病综合征的表现。
银： 银能使肾小管发生退变，可累及少数肾小球，出现间质水肿和银的沉积。也可招致急性肾小管坏死。铀： 铀使近端肾小管发生急性坏死. 急性中毒后出现低比重尿、蛋白尿、透明管型和红细胞尿、氮质血症、尿毒症甚至死亡。慢性中毒者表现为蛋白尿、肾小管功能障碍、间质性肾炎。
氯化砷或胂： 氯化砷有剧毒，吸入后出现明显溶血。形成的砷血红蛋白复合物、砷氧化物、血红蛋白管型及破碎红细胞等堵塞肾小管。肾脏缺血、缺氧。溶血后产生的血红蛋白，部分没有与巯基结合的砷由肾脏排泄，增加了对肾的损害。病理改变呈肾包膜下出血，皮质与髓质均极度肿胀，髓质呈深酱油色。镜检见肾小囊壁增厚，内皮细胞极度肿大，个别毛细血管内有透明血栓，基膜疏松，球囊腔内积有渗出性物质，几乎所有肾小管内均充满各种管型。肾小管上皮细胞多数变形坏死。重度中毒者24h内即可出现尿闭。治疗采用透析疗法，配合换血。胂中毒可引起肾脏病，导致少尿和尿毒症。腹泻所致脱水可使病变加重。尿中有蛋白、管型及红、白细胞。治疗亦用透析疗法。
中毒性肾脏病的治疗原则： 在发生少尿型肾功能衰竭以前，应给予渗透性利尿剂以促进毒物的排泄，减少因蛋白或细胞碎片引起的肾小管阻塞。并根据中毒的重金属，适当应用络合剂。铀中毒时碱化尿液对肾脏有一定的保护作用。透析疗法能将可被透析的毒物如砷、铜、铅、汞等加速排出。肾病综合征的治疗与其他原因所致者相同。如已发生肾功能衰竭应及早应用透析疗法。