辅助循环assisted circulation

系用机械装置部分或全部地代替心脏功能，借以维持血液循环或促进心脏功能改善的治疗措施。其方法有人工心肺转流、左心转流、反搏术及人工心脏等。常用于急性心肌梗塞或心衰以及心脏直视手术等。

辅助循环

辅助循环是利用人工心肺机或左心室辅助装置对心功能、肺功能或心肺功能不全病人进行部分循环或体外循环以支持血循环及（或）呼吸功能的一种措施。常用的方法有：主动脉内气囊反搏动；用人工泵作部分左心转流；用人工心肺机作长时间部分心肺转流，或用膜式肺作体外呼吸支持。
主动脉内气囊反搏动 这是将硅橡胶长形气囊由股动脉或升主动脉或主动脉其它部位插入主动脉内，并送至胸主动脉锁骨下动脉的远侧。主动脉内气囊容积一般在儿童为25ml，在成人可达40ml。为了提高反搏效果Br-egman把单室气囊改为单向双室主动脉内气囊 (图1)。气囊外端与驱动装置连接，使气囊在收缩期排空，舒张期充盈。如是在收缩期由主动脉内去除一定量的容积，可以减少一部分左心室的后负荷和收缩期张力-时间指数，在舒张期增加其内容积，提高舒张压和左室舒张期压力-时间指数，从而增加冠状动脉的灌注流量。前者减少心肌工作量和代谢，后者增加供血供氧，这样就会使损害的心肌能较好的恢复其收缩功能。

图1 主动脉内单向双室气囊反搏动示意图

适应证 主要应用于左心功能不全的病例，凡心输出量与冠状循环所需不相适应者，均是应用的适应证。
❶急性心肌梗塞伴有心源性休克病人，在心肌梗塞区超过40～50%，可发生心源性衰竭及休克，在积极内科治疗无效者；或在心源性休克状态下，需行急诊主动脉-冠状动脉架桥术前冠状动脉及左心室造影者，可作为支持治疗；亦可继续应用作为术前准备，直至术中心肺转流开始。由于主动脉内气囊反搏动(IABP)有肯定的血流动力学效果，现在趋向早期应用，即于频临休克时就用，此法亦广泛地应用于不稳定型心绞痛等，亦取得很好的症状缓解。
❷作为心脏外科术后循环支持，在冠状动脉架桥术后或心内直视手术后不能脱离泵或术中、后出现左心衰竭者。
❸用于灌注中的助搏，Pappas等1973年在体外循环中应用此法产生搏动血流，以改善灌注的效果。
❹心功衰竭等待心脏移植者，可用此法以维持生命等待合适的供心者。
❺非心源性的心功衰竭或心功不全进行非心脏手术者，亦可用此法作为支持以渡过手术关。由于此法能减少心肌的做功和能量消耗，同时增加冠状动脉灌注，故很有利于手术后可逆转性心肌损伤的恢复和急性心肌梗塞后心肌坏死区域的缩小。其临床效果表现为：应用一小时内心率减慢，心律失常缓解，血液动力学即可稳定，中心静脉压下降，左房压或肺毛细血管压下降，主动脉压上升，左室舒张末压下降，心内膜下活性比率(EVR)上升；在心肌严重损害者，脱离IABP后血流动力学又恶化。急性心肌梗塞伴有心源性休克对药物治疗无效的病人，虽可支持其循环于一时，但总的死亡率降低不多。Kaiser用于冠状动脉架桥术及瓣膜替换术后或其它心内直视手术后伴有低心输出量者，其存活率为50～55%；在病情严重者存活率仅为22%; 病情较轻者则为72%及88%。一般认为在三种情况下主动脉内气囊反搏动有特殊价值：
❶急性冠状动脉供血不足综合征。
❷冠状动脉临界狭窄。
❸左室功能受损，射血分数小于0.4者。
根据deVivie等的观察，在成年人心内直视手术后有低心输出量综合征用IABP治疗者，有80%血流动力学可以稳定，而在儿童仅有40%可以脱离此辅助装置。这可能由于儿童的
❶心肌缺氧损伤大。
❷心内畸形矫正不易彻底。
❸左心低输出量综合征常伴有右心衰竭，而IABP对右心效果不大。
❹主动脉弹性大，减少了IABP的反搏效果。
❺导管口径小，气囊充盈及排空速度受限。
❻儿童心率快影响IABP起动效果。
❼因先天性心脏病儿童的降主动脉一般偏小，气囊的合适容积不易选择。因为仅当气囊的容积相当主动脉腔的85～95%时，方有效。
部分左心转流要用于心内直视手术后左室功能严重不全有持续性低心输出量综合征，应用IABP得不到改善的病人。它可减少左心室的前后负荷，打破左心室功能不全或衰竭所引起的恶性循环，使心输出量增加，左房压力及左室舒张末压降低，肺充血减少或消失，动脉血氧张力升高，组织灌注改善，同时血压升高，冠状动脉灌注血量增加，有利于损害心肌的恢复和心功能的改善。根据所用机械装置可分为两种：
❶利用滚压泵由左心房插管将血抽出，再由升主动脉插管输入(图2)。每分钟转流量可达总血容量的25～90%，可高达5升。
❷利用左室辅

图2 部分左心转流

助装置进行，1971年De Bakey首先成功的应用左室辅助装置为二例心内直视手术后有低心输出量病人进行了左心转流。Pieres等应用左心辅助装置进行了左心转流治疗，病人的存活率达50%以上。近数年来，Norman又研制了可以埋藏在腹腔内的左心室辅助装置，它是一个单腔带活瓣的泵(图3)，与外界同步的或非同步的气动装置相连，其两端管道分别与左心室尖部及肾动脉下方腹主动脉的侧壁相连接。临床上21例病人应用了此种装置，最长的用到一周，仅有2例脱离了此种装置。
适应证 左心室功能不全伴有
❶不易治疗的充血性心力衰竭。
❷心脏显著扩大。
❸左心室收缩力广泛障碍。
❹左心室舒张末压≥20mm汞柱。
❺心脏指数每平方米小于2.5L/min，应用IABP无效者。

图3 腹部埋藏左室辅助装置图解

停用的指征是：当左室排出量占体循环血量的90%，而血压比较好，或大循环血流量每平方米为2.5L/min，左房压力 ≤2.67kPa汞柱时，均可停止。
体外循环呼吸支持 在大手术特别是心内直视手术或严重创伤伴有休克，或严重肺部感染时，常并发急性肺功能衰竭。在过去的十余年中，由于膜式肺性能的提高，为体外循环呼吸支持的灌注治疗提供了较好的物质基础，取得了一定的成效。其目的是创造有利于肺实质恢复的环境和条件，故这一方法对灌注系统和技术的要求是很高的。
体外循环呼吸支持法有三种：
❶静-静脉转流(图4(1))靠重力把静脉血由下腔静脉引流出来，经过膜式氧合器

(1)静脉-静脉转流系统示意图

(2)静脉-动脉转流系统示意图

图4 体外循环呼吸支持疗法示意图

氧合后再由颈内静脉送入上腔静脉内。这样使经过肺循环的静脉血含氧量增高，通过心肺后混合均匀，使全身均能获益，特别是有益于冠状动脉及脑动脉的循环。同时肺动脉及支气管动脉内血氧高，有利于损害肺的恢复。但此法的突出缺点是不减轻左、右心及肺循环的负荷； 再者，因灌注血均经过肺、由体外循环所带来的大小颗粒均会对肺毛细血管产生损伤。
❷静-动脉转流(图4(2))把由腔静脉引流出的血液通过膜式肺氧合后，从股动脉或主动脉根部送入体内。这种氧合血液的分布区域大小要看动脉血送回体内部位的高低和灌注量的大小而异。部位高，流量大则分布区域广，氧合血可以到脑血管及冠状动脉；若是送到腹主动脉内，则仅下半身得到氧合较好的血流，上半身及冠状动脉则得不到。
此法的优点是它减少了左、右心室以及肺循环的容量负荷和右室的阻力负荷，有利于肺损伤的恢复。
❸静-动脉及静-静脉混合转流系在静-动脉灌注的基础上，又将一根导管经右颈内静脉插入上腔静脉或右心室内，其目的是把一部分氧合血送至右心，这样有利于氧合血的合乎生理的分布。
适应证 目前尚没有成熟的适应证作为临床应用的依据。一般认为
❶肺有严重疾患，经最大限度治疗如气管切开及采用呼气末正压机械通气及循环支持疗法无效，动脉血氧张力持续低于50毫米汞柱者。
❷心血管状态持续恶化。
❸中枢神经症状进行性恶化。
❹生存机会在成人只有20%，小儿只有10%，新生儿只有5%等情况下，方考虑用体外循环呼吸支持。
禁忌证
❶脑挫伤或有出血不能应用抗凝者。
❷肺部病变超过21天已造成严重破坏者。
❸只能延长生命而病变不能逆转者均不用。

辅助循环assisted circulation

指用机械的方法代替心脏的功能，以维持血液循环的治疗措施。目前临床常用辅助循环方法有人工心肺机转流、主动脉内气囊反搏、左心转流及人工心脏装置等。辅助循环可部分或完全代替心脏工作，维持全身有效的血液循环，增加心肌血供，促进心脏功能恢复。其主要用于先天或后天性心脏病的心内直视手术中及各种类型的心力衰竭药物治疗不满意者。