软产道异常性难产

软产道异常引起的难产，是指生殖器官(外阴、阴道、子宫及子宫附件)与盆腔内某些病变所致之分娩阻碍，较骨盆异常所致者为少，但如不了解情况，分娩时处理也较困难。因此，在每一个孕妇的妊娠早期至少应作一次阴道检查，得出诊断，以免临产时出现问题，措手不及，或由于分娩期的忽视，仍未能发现异常，使母婴遭到不应有的损伤。
外阴异常所致难产 常见的有会阴坚韧、会阴瘢痕、外阴水肿引起难产。
会阴坚韧 可见于高年初产妇。由于阴道口小，局部组织缺乏弹性、坚韧或会阴体过长，第二产程中对胎儿阻力较大，可产生产程延长或引起严重软组织裂伤、胎头受阻时应作会阴切开术。
会阴瘢痕 多继发于外伤或炎症。一般在妊娠末期，随着软产道在妊娠期的变化而变软，如瘢痕太广泛，甚至涉及阴道下段，则可阻碍产道扩张，阻碍分娩，甚至造成严重撕伤。有阴道下段及会阴部瘢痕者，分娩应作侧切术，必要时亦可考虑作双侧侧切术。如瘢痕太广泛行剖宫产术为宜。
外阴水肿 偶见于全身性疾病如子痫前期、慢性肾炎等，重者可阻碍胎儿的娩出，或引起严重撕伤。因此，在分娩时或分娩前，可在严密消毒之下，用针在外阴水肿处作多点穿刺，穿刺点尽量在比较低的部位，便于液体引流，使组织间液顺针孔外流，有时可以流出数百毫升液体，应注意保持局部清洁，防止感染。分娩时，根据情况，可考虑侧切术。
阴道异常所致难产 常见的有先天性异常、瘢痕狭窄及肿瘤引起的难产。
先天性异常 (1) 阴道横膈： 横膈可发生在阴道上端或中段。膈的中心多有小孔，较坚韧。此小孔可被误认为子宫颈外口，但如详细检查，则发现阴道较一般为短，而在小孔上方还可以触到正常宫颈。临产后，肛诊，可在小孔的一层横膈上方触及逐渐扩大的子宫颈口边缘，而小孔的直径则不变。宫口开全后，胎头抵压，横膈下降，此时可在严密消毒下直接自横隔小孔将横膈作“十”形切开，胎儿可顺利娩出，产后再切除残余之膜瓣但不宜切除过多，残端以肠线间断缝合。
(2) 阴道纵膈： 常与双子宫、双角子宫并存。在双子宫双阴道的情况下，当位于一侧子宫之胎儿下降，通过该侧阴道分娩时，纵膈往往被推向对侧阴道，而分娩不致发生阻碍，倘为发生于单宫颈阴道纵膈，则当胎先露下降时，纵膈位于胎先露的前面，如膈较薄，且未被及时发现和处理，该纵膈往往被下降的先露部撕裂，胎儿随即娩出。但若纵膈较厚，偶可阻碍分娩，可将膈切开。临床上偶也可见到臀位足先露者，胎儿两下肢分别伸了纵膈之两侧，呈骑跨状而引起分娩困难，但一经切开纵膈后，即可顺利分娩，故为防止自行破裂引起的严重撕伤，应在分娩过程中于膈的中间纵形切开，产后再剪除多余部分（不宜剪除过多）用肠线间断缝合或锁边样缝合其边缘，以免出血及粘连。
阴道瘢痕狭窄 轻者可随妊娠的变化而变软，不致引起分娩的严重阻碍，或经侧切术，胎儿即可自阴道分娩。但瘢痕坚硬、波及面广者，必然阻碍分娩，且易造成严重裂伤，故应早在产前或临产时即作出决定，及时作剖宫产术。
阴道肿瘤 少见，小囊肿或纤维瘤多不致阻碍分娩，较大较硬之肿瘤则应作到早期诊断，早期处理。如在分娩过程中才发现阴道有囊性肿瘤阻碍胎儿娩出，可行囊肿穿刺术，吸尽囊液，产后再处理肿瘤。如为有蒂肿瘤，可在分娩前将瘤蒂切断，切除肿瘤，将其根部进行缝扎。仍可经阴道分娩。如肿瘤为实质性又无法从阴道切除，则应及早作剖宫产术，产后再根据肿瘤的性质作适当的处理。
子宫颈异常所致难产 常见的有宫颈坚韧、瘢痕、水肿及宫颈癌等引起。
宫颈坚韧 偶见于高年初产妇，可能与宫颈组织缺乏弹性有关，但有些高年初产妇由于恐惧、精神紧张，也可以使宫颈发生痉挛性收缩，影响宫口扩张，如无其他并发症，一般可以耐心等待，并给予镇静药，如氯丙嗪或杜冷丁。如产程继续延长，尤其并发胎膜早破，或有胎儿窘迫现象，特别是高年初产，应考虑剖宫产术。
宫颈瘢痕 一般可随妊娠变化而软化，临产后如宫缩强有力，宫颈不扩张者，不宜久等，应作剖宫产术，以免发生严重裂伤，甚至子宫破裂。
宫颈水肿 可见因子宫脱垂，宫颈肥大或骨盆狭窄者之宫颈被压于骨盆与胎头之间，血液循环受阻，水分渗于组织内所致。水肿程度与范围，随个体反应及宫颈被压迫的严重性及时间长短而定，往往妨碍宫颈扩张。肛查时发现宫颈停滞在某一阶段不再开大，且可能缩小；宫颈组织增厚，以手指压之出现凹陷性水肿。如宫口扩大小于5cm，则多难再扩张，应立即作剖宫产术。如宫颈口已近开全，仅宫颈前唇有水肿，可于消毒外阴后，用手指逐渐压扁之。在阵缩期间，用手指轻轻将水肿部分的宫颈，向胎头上方推移，逐渐使其越过胎头之上，宫缩良好，胎头下降。胎儿即可由阴道结束分娩。亦可试用阿托品0.25mg或氢溴酸东莨菪碱0.25～0.3mg作局部注射，有时宫口可能继续扩大。如水肿严重，不能上推，注射药物后水肿亦不消失，即应早作剖宫产术。
宫颈癌 宫颈癌合并妊娠者不常见，少数患者被忽略至妊娠晚期，甚至分娩晚期才被发现，亦可造成产时出血多或宫颈不能扩张等严重并发症，对分娩发生障碍，甚至引起宫颈严重撕裂，延及子宫下段发生致命大出血。即使为早期宫颈癌，勉强完成阴道分娩，亦将加速癌细胞之扩散并引起感染。故凡妊娠合并宫颈癌，应立即治疗，不可拖延。治疗原则与非孕期基本相同，如在妊娠晚期或分娩期发现，一律不应经阴道分娩，必须采取剖宫产术。术后给予抗炎药物，控制感染。术后进行放射治疗。
子宫异常所致难产 常见的有子宫畸形、子宫脱垂引起。
子宫畸形 妊娠合并子宫畸形者不少见，如双子宫、双角子宫等；但往往因为孕妇无自觉症状，在妊娠早期甚至在产后均未被觉察，直到出现合并症时，才被发现。
(1) 始基子宫妊娠： 始基子宫与宫腔不通，偶可由于精子、卵子或孕卵的外游，胚胎在始基子宫内发育而不能进入与阴道相通的子宫腔内。因此，胎儿不可能自然娩出(图1)。这种畸形子宫的壁薄，肌组织发育不良，故多于妊娠中期发生破裂其症状与输卵管间质部妊娠破裂相同，大都出血多，病情严重，须急行剖宫产术。有时胎儿可继续发育至足月，届时且可能发生阵缩现象，但不能自娩，胎儿多死亡。此种病例虽属罕见，但如能在妊娠早期仔细作阴道检查，早发现生殖器官的异常，当能有助于诊断及处理。

图1 始基子宫妊娠难产

(2) 双子宫妊娠：偶可见到双子宫双胎妊娠，每个子宫内各有一个胎儿生长，甚至可达足月。如果其中之一有妊娠，另一个子宫未妊娠但稍增大，则可梗阻产道而导致难产 (图2)。但双子宫而有妊娠者绝大多数可以正常分娩。双子宫并发子宫扭转，多见于妊娠6～7个月时，由于子宫重量增加，宫颈伸长变细变软，子宫之一妊娠后，两侧子宫韧带之紧张度失去固有的平衡。一旦腹压增加或遇外力，可使子宫发生急性扭转，此种情况与胎盘早期剥离。发生胎盘后出者不易鉴别，必须立即作剖腹探查，扭转之子宫，多因循环障碍而需切除。

图2 双子宫妊娠难产

(3) 双角子宫妊娠： 孕卵种植在子宫的一角，该角随胚胎之发育而增大。未含胚胎之子宫角往往可有蜕膜变化，需在产时或产后自动排出一块类似胎盘组织的“蜕膜管型”（病理检查可以证实）；有时成碎片，在产后随恶露排出。
双角子宫合并妊娠常发生流产或早产，随妊娠月份增长，妊娠一侧子宫角每较凸出，或使子宫呈马鞍形。产前检查如能注意子宫的轮廓，可以作出初步诊断。双角子宫妊娠继续至足月者常并发胎位异常，如横位、臀位，又因子宫发育不良，临产后可能发生原发性子宫收缩无力，应结合其他条件，如产妇年龄、胎次、骨盆大小，胎儿大小、子宫收缩及产程进展等，进行分析，决定分娩方式，并要防止出血及感染。
子宫脱垂 子宫脱垂合并妊娠多见于经产妇，分娩多无困难。分娩时注意将胎头周围之宫颈轻轻向上推送，胎儿可自然娩出，胎盘娩出后再将露出之宫颈送入阴道内，产后应控制感染。如为足月妊娠，而宫颈水肿显著，应行剖宫产术。
产道肿瘤阻塞所致难产 有子宫肌瘤、卵巢肿瘤等引起。
子宫肌瘤 妊娠合并子宫肌瘤并不少见。如为浆膜下小肌瘤，数量不多，且在子宫体前壁，一般对分娩多无不良影响，不必处理。如肌瘤较大，特别是位于子宫下部，占据盆腔或堵塞在骨盆入口者，必然影响胎头入盆，并易引起异常胎位，如不及早发现，分娩时必然发生梗阻性难产。多发性子宫肌瘤可以影响子宫收缩力导致原发性子宫收缩无力、产程延长、胎盘滞留、产后出血等并发症。带蒂之浆膜下子宫肌瘤如不进入盆腔，对分娩多无影响，如坠嵌入盆腔，亦可造成阻塞性难产。带蒂之肌瘤，有可能在分娩过程中发生瘤蒂扭转，一旦发生应立即开腹，切除肿瘤，同时应行剖宫产术。
若肌瘤体积太大，部位较深，或数量很多，部分埋于肌壁间，不宜同时作肌瘤剜出术，以免出血过多。应考虑剖宫产同时作子宫切除术。
卵巢肿瘤 妊娠期发现卵巢肿块必须辨明其性质，再决定处理，不宜一概急于手术。但如发生扭转、坏死、出血等，或临产后发现盆腔有肿物阻塞产道，即应立即开腹探查，切除肿瘤，并根据妊娠月份大小，有无子女，决定继续保留妊娠或剖宫取胎，或行剖宫产术。如发现肿瘤直径在7～8cm以上者，虽无症状，亦应作肿瘤切除术。至于切除肿瘤之时间，一般可在妊娠三个月后，因该时胎盘已形成，发生流产之机会减少。但如能注意手术轻巧，术前采用保胎药物，妊娠早期手术也不一定增加流产的机会。相反，一旦发生急腹症，则流产的可能性更大。故应根据具体情况决定手术时间。
如至妊娠末期或分娩期才发现有卵巢肿瘤，且阻塞产道，可临产后作剖宫产术，同时切除肿瘤； 若估计肿瘤对产道无影响，可等待自然分娩，产后再考虑作肿瘤切除术。但必须注意： 胎儿娩出后，子宫骤然缩小时，肿瘤容易发生蒂扭转，如出现此种征象，应立即手术。如肿瘤可疑为恶性，亦不宜等待，应随时进行手术。并一并终止妊娠。
不论何时手术，对卵巢肿瘤的性质及对侧卵巢的性状，必须判明，并采取相应措施。