诱发排卵

排卵是生育的首要条件，正常排卵需要功能完整的下丘脑-垂体-卵巢轴。育龄妇女患不孕症的主要原因之一为排卵障碍。当妇女无排卵时，以各种措施促使其排卵，即称诱发排卵。某些卵巢内分泌功能紊乱所致的闭经或功能失调性子宫出血，亦须用诱发排卵方法始能纠正。常见无排卵的原因，按其障碍发生部位可分为
❶卵巢性无排卵，由于卵巢功能低下，引起卵巢分泌的雌激素值低继而引起垂体分泌的促性腺激素(GnH,HPG) 值高。
❷垂体性无排卵，因垂体分泌的促性腺激素值低下，继而引起卵巢分泌的雌激素值过低，用促性腺激素释放激素(GnRH)后， 也不能引起促性腺激素值的升高。
❸下丘脑性无排卵，可分轻重二型。轻型是指下丘脑“周期中枢”功能低下，而“持续中枢”仍属正常，因而促性腺激素值一般仍在正常范围内，并有一定量的雌激素水平。但由于“周期中枢”功能低下，不能引起LH及FSH高峰，故无排卵； 重型是指下丘脑“周期中枢”及“持续中枢”均失去功能，促性腺激素及雌激素值均低。在应用GnRH后，常可引起促性腺激素的增高，但有时须连日重复注射，才能使垂体对GnRH的刺激，出现正常反应。
诱发排卵前，对有器质性疾病者，应先予治疗。精神紧张者需解除顾虑，营养不良者应适当补充营养，以提高健康水平。一般而论，年龄较轻，卵巢功能状态尚好者，常能恢复排卵； 但某些情况如卵巢早衰，卵巢损害或缺如时，则不能恢复排卵。在功能失调性无排卵时，临床上常用下列方法诱发排卵。
(1) 合成雌激素和孕激素： 包括雌激素周期治疗或雌、孕激素周期序贯应用。其作用原理为用药期间抑制排卵，停药后可能有反跳作用而促使排卵；或通过周期应用，推动下丘脑-垂体-卵巢轴的正、负反馈作用，刺激下丘脑-垂体功能，使促性腺激素的分泌增加，达到诱发排卵目的。常用于轻型下丘脑性无排卵或正、负反馈调节功能失常者。此法不宜长期连续使用，因可使下丘脑及垂体处于长期抑制状态，一般连用三个周期。
(2) 氯菧酚胺（克罗米芬）: 是一种结构类似己烯雌酚的合成药物，具有弱雌激素活性及抗雌激素作用。其作用机理是氯茋酚胺能与雌激素竞争下丘脑的甾体结合位点，并从受体中置换出雌激素，从而阻断了雌激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈作用，使血浆LH和FSH的浓度增加，引起卵泡的生长和发育。随着卵泡的发育，雌激素浓度逐步升高，并通过正反馈作用触发LH峰，引起排卵。此外，有报道指出氯菧酚胺可能对卵巢的甾体激素合成活性有直接促进作用。临床上常用于轻型下丘脑性无排卵，治疗对象最好有一定雌激素活性。副作用方面： 有时由于垂体促性腺激素分泌过多，使卵巢增大形成囊肿，甚至破裂。个别病人还可能出现恶心、呕吐或暂时性视力模糊。但氯菧酚胺的抗雌激素作用不仅表现在下丘脑，也表现在子宫颈局部，使子宫颈粘液变稠，不利于精子的穿透，此时需加用小量雌激素，以利受精。
(3) 促性腺激素： 从绝经期妇女尿中提取的绝经期促性腺激素 (hMG) 或人垂体中提取的垂体促性腺激素(HPG)，内含FSH及LH。主要用于垂体性无排卵者，或缺乏内源性FSH及LH，因而氯菧酚胺治疗无效者。目前临床常先应用hMG促使卵泡发育和成熟，而后注射hCG，因hCG有类似LH作用，可诱导成熟卵泡排卵(见“女子不孕症”)。
临床上，由于外源性促性腺激素对卵巢刺激不足与刺激过度之间界限非常狭窄，剂量稍有不足，卵泡即不易成熟；相反，剂量稍有超越，又将引起过度刺激。此外，促使卵泡发育到成熟所需剂量在不同个体又有所不同，故治疗中常需测定雌激素，严密监控卵泡的反应。其次，需确定终止hMG治疗并开始应用hCG诱导排卵的适当时间。仔细观察治疗过程中尿雌激素的排出量，有助于作出正确判断。hMG过度刺激的表现为卵巢肿大，甚至发生腹水、胸水，多胎妊娠的发生率也较高。
(4) 黄体生成素释放激素(LH-RH)及其类似物： 自LH-RH被分离、鉴定和合成以来，不论在离体或在体条件下，均能刺激垂体分泌LH及FSH，它适用于丘脑下部性无排卵，而垂体及卵巢功能正常者。妇女给LH-RH后，引起促性腺激素水平升高及血液中雌激素水平相应升高。低剂量雌激素能提高垂体对LH-RH的反应性。如在结构上加以改革，则能增强其生物效应，例如[去甘¹⁰]-[D色⁶]-乙酰胺LH-RH，其生物效应约为LH-RH的140倍左右。当前，单独应用LH-RH或其类似物诱发排卵，其效果尚不能令人满意。如先用氯菧酚胺或hMG治疗，接着再用LH-RH或其类似物时，则成功率较高。近年来，发现长期或超大剂量使用LH-RH类似物时，反而抑制生殖系统的功能，并具有抗生育作用，提示选用LH-RH特别是高活性类似物诱发排卵时，须注意剂量及使用时间，以免出现抗性腺的相反后果。
(5) 溴隐定： 或称溴克定，是一种麦角生物碱，具有多巴胺类作用，且持续时间较长。此药可抑制垂体泌乳素的分泌，或促使下丘脑分泌较多的泌乳素抑制激素(PIH)，用以治疗闭经泌乳综合征。它亦能促使下丘脑合成GnRH，并增加卵巢对促性腺激素的反应，抑制乳汁分泌。常用于高泌乳素血症的无排卵病人或闭经泌乳综合征者。
(6) 左旋多巴： 为神经递质类药物，能在体内转化为多巴胺，可使下丘脑合成及分泌GnRH与泌乳素抑制激素。曾有人用于诱发排卵，但因其作用过于短暂，且效果不够稳定，尚须继续研究。
此外，在一些因甲状腺功能减退而无排卵妇女，甲状腺素有可能提高卵巢对促性腺激素的敏感性。先天性肾上腺皮质增生症患者可考虑用皮质类激素抑制肾上腺活性而诱发排卵。至于用卵巢楔形切除术促使排卵，仅限于双侧多囊卵巢综合征患者经氯菧酚胺治疗无效者。
(7) 中药及针灸： 中药的作用是通过调整机体内在环境，以改善下丘脑-垂体-卵巢轴。如着眼于诱发排卵，一般治则常以调补肝肾为主，在适当时期加用活血化淤、化滞行气的药物以利排卵，排卵后尚需采用温补药物以维持黄体。临床上常先采用促卵泡汤(熟地、白芍、女贞子、旱莲草、菟丝子、首乌等)，在排卵前后采用促排卵汤(当归、赤芍、丹参、泽兰、红花、茺蔚子、香附等)，排卵后继用促黄体汤(熟地、白芍、仙灵脾、附子、川断、巴戟天等)，辨证施治。针刺排卵，常用穴位为双侧三阴交、双侧子宫穴、关元、中极等穴。中药与针灸常和西药同时应用。