诊断性检查的麻醉

临床上为确定诊断而进行的某些检查需在麻醉下进行，以减轻病人的痛苦及其精神负担，减少生理干扰，保证安全并促使检查结果更为可靠。需采取特殊体位的病员，往往难以耐受体位的不适，故宜施行麻醉。诊断性检查通常被视为“小手术”，但麻醉并不都简单，应予重视。
麻醉处理 应使病人安静合作，呼吸、循环功能无明显改变，避免麻醉或给氧而影响检查结果。麻醉应注意病人本身因素，如年龄、性别、精神状态、全身情况、主要疾病的病理生理和并发症等，并考虑病人的要求以取得合作，需消除有害反射； 体位使病人不易耐受，需据情况选用合适的麻醉方法； 了解检查操作步骤及时间长短，做到密切配合； 避免麻醉器械妨碍检查操作； 门诊病人可选局麻，检查前不用镇静药或长效基础麻醉。小儿或不合作者可选超短作用的静脉全麻或氟烷、安氟醚等易苏醒的吸入全麻；检查需在暗室或X线下进行时，勿用易燃易爆的全麻药。尤其要重视在暗室中了解和掌握病人的情况，以免在不觉察中发生意外； 某些检查如支气管镜检查等，须于术前给镇静药和颠茄类药，以消除病人精神紧张，麻醉对腺体分泌及迷走神经反射的抑制。但对由呼吸道内取痰送检的病例可不用颠茄类药物； 表面局麻药在呼吸道内吸收迅速，如药量较大，易引起毒性反应，故须注意限制药量，于术前应给适量镇静药预防； 检查期间如麻醉操作或配合不当，易发生严重意外或并发症，因此麻醉者须按检查需要，备齐急救用具和药物，术中与术者紧密配合，加强监测。
常见诊断性检查的麻醉有以下几种：
(1) 心导管检查及心血管造影术： 此类病员都有不同类型的心脏病，心功能多已受损，术中给氧恐影响血气检查结果，再加心导管刺激，可导致不同程度的意外 （主要是心律失常），尤其对发育不良、循环功能严重紊乱的小儿危险性更大。新生儿和能合作的学龄后儿童也可采用浸润局麻，术前应静注10%葡萄糖液10～20ml预防低血糖。不易合作的小儿，可用局麻辅以基础麻醉，如硫喷妥钠和（或）吩噻嗪合剂肌注。三岁以上小儿，可于肌注基础麻醉后于术中按需再用氯胺酮、安定或γ-羟基丁酸钠。三岁以下婴儿，可于术前30分钟用肌注安定0.2～0.3mg/kg和（或）异丙嗪1mg/kg。对紫绀型患儿术前可用吗啡0.1mg/kg和阿托品0.02mg/kg; 术中用氯胺酮5～7mg/kg分次肌注，可获满意效果。三氯乙烯、氟烷或安氟醚吸入浅全麻也较常用，但因对呼吸、循环系统有一定影响，时间应越短越好。对紫绀型患儿则禁用； 气管内麻醉通常很少选用。快速注入造影药可引起不适和严重并发症，造影前可先于面罩下吸氧数分钟，然后静注氯胺酮2mg/kg，再行造影。用小量硫喷妥钠、琥珀胆碱静注，在扶助或控制呼吸下，于造影药注入时过度换气，使用心血流减慢，可延长造影药存留于心脏的时间。紫绀型婴幼儿用气管内麻醉较安全。心律失常是此检查常见的并发症，各种早搏均可发生，但多无大碍。若出现多发室性早搏或室性心动过速，因易致室颤，故须迅速处理。其预防措施包括吸氧、镇静、必要时可静滴利多卡因。其它严重并发症还有低血压、心力衰竭、呼吸抑制等，偶有肺动脉痉挛或栓塞猝死者。
(2) 支气管镜检查及支气管造影术： 仅指为明确某些气管、支气管及肺疾患的诊断、活检和治疗而行此种检查的麻醉，不包括急症支气管镜检。病人常伴有不同程度的肺功能不全，确保呼吸道通畅及足够的通气量甚为重要。成人和能合作的学龄后儿童于表面局麻下可顺利完成。先用1%丁卡因作咽喉区喷雾或涂拭，有时需行环甲膜穿刺向气管内注药液。小儿一般皆选用全麻。以往多用乙醚吸入达Ⅲ期2级深，检查时经支气管镜侧管冲入氧与乙醚混合气体维持麻醉，现多酌情静注吩噻嗪合剂，γ-羟基丁酸钠、氯胺酮、安定或氟哌啶的复合麻醉，效果佳。如同时配合表面局麻，小儿和成人均可采取。如颈部肌肉强硬，镜管插入困难，也可酌用三碘季铵酚，并于镜管末端接喷射式人工通气装置控制呼吸。术中如支气管镜插入过深或时间过久，出现强烈呛咳或紫绀，可能系深部组织麻醉不足，应即退出支气管镜，好转后补加麻醉再继续检查。另外，还常有心律失常，粘膜损伤及术后声门水肿等并发症。支气管造影药注入后，通气常更加困难，重点应维持呼吸道通畅。注药后应不出现咳嗽反射，拍片时体位要固定且能屏气，术毕即能将绝大部分造影药咳出。对术前痰多者，应先行体位引流和控制感染并鼓励咳痰。两周前曾有大咯血或心肺功能在Ⅲ～Ⅳ级的病员，应待情况好转后进行。成人在表面局麻下经鼻孔插塑料管注造影药，一般无困难。小儿多主张用全麻，由气管导管内插入注造影药塑料管较安全。也有提倡先经声门插塑料造影导管入左或右支气管，再于其后方插入气管导管，供吸入全麻和呼吸管理用。拔造影管前，充分吸出造影药及痰液，待咳嗽反射恢复后再拔出气管导管。
(3) 食管镜检查：除取异物外多为明确诊断时用，检查时一般对呼吸功能无明显影响。成人均可用咽喉表面局麻，以防止恶心或作呕。小儿则需全麻，具体方法可根据年龄、检查所需时间和病儿全身情况而定。开放乙醚吸入适于检查时间短、情况好的小儿。学龄后儿童估计检查需时较长，可用静脉复合全麻，如氯胺酮、安定或两者之合剂，γ-羟基丁酸钠，哌替啶等。检查前可用表面局麻药喷雾，以减低反射。如需下颌松弛，可用三碘季铵酚0.5～1mg/kg静注。检查中应注意器械的压迫，如内窥镜在食管中从气管后方向前压迫气管而影响通气并造成呼吸困难。如操作不当或麻醉欠佳，可招致粘膜或喉返神经损伤，甚或穿破食管，继发纵隔炎。
(4) 脑血管造影术： 将造影药注入颈内动脉或椎动脉内，通过对比显示颅内血管变化，以诊断颅内病变。麻醉应根据病员具体情况，区别对待。成人情况良好者，浸润局麻下多可完成。如需向动脉内置管，可经导管分次小量注入0.25%普鲁卡因，以减轻动脉痉挛。注造影药时，须确保病员不动。对不合作者可酌情用全麻。吸入全麻中多用三氯乙烯或氟烷，静脉全麻常用吩噻嗪合剂，氯胺酮，安定或两者之合剂，γ-羟基丁酸钠或硫喷妥钠。氯胺酮能升高颅内压，对颅内压明显升高者，与乙酰丙嗪并用，有降低颅内压作用。对术前情况极差，甚至自发呼吸已停止者，需先经适当处理以降低颅内压。不论成人或儿童均需于气管内插管，多选用静脉复合麻醉。并发症以颈动脉周围血肿为常见，有时可压迫气管，需行气管切开。
(5) 脑室造影术及气脑造影术：是指注氧、二氧化碳或滤过空气入脑室后摄X线片，根据脑室的移位或变形，以作颅内病变定位。需行脑室造影术病人的颅内压常已有不同程度的升高，作气脑造影术者颅内压应无明显改变，否则造影中随时可能发生脑疝。造影过程务使病员保持安静不动，颅内压不再升高。成人可用局麻，并预告病人注气时可能有轻微头痛，若头痛过剧应立即报告，以免颅内压过高。对半昏迷病人应注意呼吸、血压和脉搏的改变。小儿造影除昏迷者外，一般需采用全麻。脑室造影术以采用气管内插管为安全，而后以静脉复合全麻维持。氧化亚氮于此种情况时易致颅压增高，故禁用。气脑造影术则可按需采用局麻，氟烷吸入或静脉复合全麻。气管置管前全麻诱导必须平顺，无兴奋和挣扎。可用“T”型管装置吸入氟烷维持麻醉，但因颅内压较易升高，用安定和γ-羟基丁酸钠为主的静脉复合全麻安全。全麻过程呼吸道须保证通畅，及时防止低血糖、低血压和呼吸暂停等意外，并应注意心动徐缓、恶心、呕吐和面色苍白等预示颅内高压的症状。颈动脉反复造影或脑室造影将碘剂误注入蛛网膜下腔时，可诱发癫痫大发作、脑血管痉挛或偏瘫。
(6) 腹腔镜检查：近年应用增多。系将一定量的CO2、N2O或室内过滤空气注入腹腔，然后行腹腔镜检。麻醉考虑多为局麻、蛛网膜下腔阻滞或全身麻醉。全身麻醉可用静脉复合、神经安定镇痛术或吸入性麻醉。个别病人可发生气栓或心搏停止等严重并发症，应重视。
(7) 直肠镜和乙状结肠镜检查： 主要是查看括约肌以上属骶丛和副交感神经支配的直肠和乙状结肠粘膜等，检查时除有局部胀感外大多无痛。成人或学龄前后儿童一般均能合作，不必给任何麻醉。对不能合作病员，必要时可给骶管阻滞或鞍麻，幼儿可酌情给浅氟烷吸入。硫喷妥钠应慎用，尤其量大时喉痉挛、心动徐缓及低血压等发生率高。
(8) 各种光纤镜检查：近年光纤镜检应用逐渐普及，麻醉要求无特殊，多可在表面局麻下顺利完成。术前适量用安定类药以消除精神紧张及预防局麻药的反应。