血管造影

血管造影是指经各种途径将造影剂引入人体各部位各器官的血管腔内，从而使之显影的一种X线检查方法。血管造影可清楚显示血管的内腔解剖和血流动力状态等生理情况。它对检查和诊断血管本身病变起着首要作用，而用以显示各器官病变的血供和周围血管情况进行诊断和鉴别诊断亦有十分重要的作用，对占位性病变尤有价值。
早在1896年1月24日Haschek和Lindenthal就在尸体上摄取了第一张手的血管造影图象。后来许多学者不断努力，探索在活体上进行血管造影，由于初期造影剂副作用很大，而未能得以应用。直到1928年，Egas Moniz用碘化钠溶液注入人体颈动脉才完成了第一次脑血管造影。次年，Reynaldo dos Santos又首先进行了主动脉造影，这为现代血管造影打下了基础。随着造影设备、造影剂和造影技术的不断改进，血管造影检查的方法和应用范围均在不断发展。在方法方面，从静脉注射到动脉切开又进一步发展到动脉穿刺。1953年Seldinger采用了导引钢丝，改进了经皮穿刺法动脉造影技术，现已得到广泛应用。血管造影特别是动脉造影技术发展迅速，已从非选择性发展到选择性、超选择性动脉造影； 从一般血管造影发展到药物性血管造影； 从诊断性血管造影发展成诊断与治疗相结合的血管造影技术。特别是六十年代以后，腹部脏器的选择性血管造影对肝、肾、胰、脾疾病的诊断发展很快，随着CT、超声新技术的发展，血管造影与其结合，使诊断效能不断提高。
血管造影包括动脉和静脉造影，目前主要有三种方法：
❶直接穿刺注射造影剂，多用于四肢血管或颈动脉造影；
❷经皮穿刺插管法，多用于腹腔主动脉造影及其各分支的选择性和超选择性动脉造影，应用广泛并在发展；
❸插管与直接穿刺结合，如经颈静脉插管到肝静脉再穿刺肝作门静脉造影。
经皮穿刺插管血管造影需有以下设备，即穿刺针、导引钢丝、血管扩张器和导管等。
穿刺针： 常用者有三种：
❶Seldinger针，附有钝的套管和锐利的针芯，其优点是针芯移去后外套管不会损伤血管内壁；
❷锐利的斜面套管，内装钝的针芯，芯尖超过套管头；
❸斜面的套管和针芯，外面还附有聚四氟乙烯套鞘，即Amplatz针。
导引钢丝：导引钢丝是由一个弹簧性的外芯和一个坚挺的内心轴所组成，在其末端缚有一内心保险钢丝以免导引钢丝折断。内心轴远端尖削，因而有相应的柔韧度。导引钢丝的末端为直形或呈“J”形，其弯曲度可为柔和或较急剧。
血管扩张器： 血管扩张器应具有光滑尖削的末端，用以超越导引钢丝而插入血管。应用扩张器是为使以后导管进入血管的行径扩大，利于插管。扩张器的直径只可等于或略小于导管的直径，过大的扩张器可能造成血管破裂出血。
导管： 导管多采用不透X线的聚乙烯制成。它的特点是其可塑性，可以根据需导入动脉的解剖位置和弯曲度的不同，将导管头弯曲成多种不同的形态，插入导引钢丝则导管头可随着钢丝末端形态以直线形或“丁”形进入血管，移去钢丝后则导管头可回复至原来的形态。导管头的弯曲度有几种基本形态，都有成品出售。但操作人员亦可根据需要将聚乙烯导管加热(如在沸水中放置5～10秒)后再在室温下弯成恰当的形态。在导管头上有顶端及侧面洞孔为注射造影剂之用。导管的尺寸，一般用3～9F，外径自1～3mm。
X线机械设备： 进行血管造影最好要有功率较高的X线机和快速换片设备，能每秒摄片1～3张。单相摄片需有500mA的X线机，双相摄片需用1000mA X线机，应用最大的mA和适当的kV。最好能附有影象增强器和电视设备。
快速注射器： 血管造影时常需将造影剂以高速度注入血管，所以需用快速注射器（又称压力注射器）。注射的最大速度应根据所用导管的号码，弯度和管头的洞孔而决定，用5F、6F和7F导管时一般为15～20ml/s。
血管造影常用的造影剂为泛影钠和泛影葡胺，为了增强造影效果有时还需加用辅助药物。血管造影的方法不少，造影的途径又多，在此把须加注意的操作要点，作一概括介绍。
❶造影前应充分作好各种准备，包括消除病人思想顾虑，取得病人的信任和协作，做好碘过敏试验，还应当做好造影可能发生意外的一切抢救准备。关于造影剂的品种、浓度、剂量，注射压力和换片速度以及投照位置亦须事先考虑周到。
❷在造影之前，须妥善选择好导管的型号，导管头的弯曲形态和端孔还是侧孔。穿刺血管的行径必须以手指反复核定，再确定穿刺血管的部位。血管造影均应严格在无菌操作下进行。
❸经皮穿刺插管血管造影的程序是： 用局部麻醉，在皮肤上切一小口，一般不超过1cm; 将穿刺针以斜角 (35～45°)穿入血管，见血流出畅通后将导引钢丝缓和地从套管针口插入血管直到所需之处，再将穿刺针拔出而将扩张器介入，超过导引钢丝的顶端，拔出扩张器，将导管插入到所需造影的血管，其后再将导引钢丝移去。
❹在造影中，导管位置必须准确无误，在电视监护下须先试注少量造影剂以确定导管头位置是否妥当。注射前要保持导管头呈游离状态，不要顶在壁上，否则会造成血管破裂的严重并发症。在将大量造影剂以高速度注入血管之前，最好即刻再作一次少量试注以确保成功。
❺在导管法的血管造影过程中，要用含有肝素的生理盐水维持冲洗，防止导管内血栓形成。在插入导管之前，在管壁外敷以含有肝素的生理盐水对防止血栓形成亦属必要。
适应证： 血管造影是一种创伤性的检查方法，选用必须慎重。在目前有其他有效检查方法如超声检查、核素扫描以及CT等可以应用时，更应如此。血管造影有以下几项适应证。
(1)各部血管本身疾患和畸形的诊断和鉴别诊断。
(2)证实或排除临床上怀疑的病变。当临床上怀疑有某种病变存在，而经过其他简易的X线和超声等检查未能确诊或排除，或者虽已发现病变但难以与类似的病变鉴别，而认为血管造影是对鉴别诊断有效时，则可采用。在这方面，血管造影对占位性病变包括肿瘤的定位和定性，具有特殊的效能。在颅脑，它可以明确鉴别肿瘤位于脑膜还是脑实质。在纵膈，它可以鉴别肿块位于血管（如主动脉）本身还是血管之外。对肝、胰、肾等占位性病变的定位定性，特别是良、恶性肿瘤的鉴别尤有价值。
(3) 帮助外科作出正确术前估计，为制定手术方案打下基础。对要进行手术治疗的有些病人，血管造影可以帮助外科医师了解病变的部位、大小范围，若为恶性肿瘤可帮助了解邻近器官受累和病变的转移情况。血管造影可以了解多种病变的血供和有关血管的变异情况，帮助外科医师作出较正确的术前估计和准备。
(4)对内脏器官出血的定位和治疗。 这是近年来开展的诊断与治疗相结合的工作。内脏如肺和胃肠道的一次大量出血和反复少量出血都是严重的情况。应用插管作选择性血管造影可以找到出血点，然后用自身小血块、明胶海绵、金属丝等作栓塞止血。另外，当插管作选择性造影确定占位性病变为恶性肿瘤时，即可从导管注入相应的抗癌药物作短时或较长期的治疗。
禁忌证： 病人一般情况极为虚弱； 严重心、肝、肾功能损害； 碘过敏试验阳性或有明显过敏体质者； 妊娠三个月以内者。除此以外，在不同部位造影还要考虑局部有无不适作穿刺造影的情况存在。