血栓闭塞性脉管炎thromboangitis obliterans

系以四肢中、小动、静脉较易受累的一种周围血管慢性闭塞性炎症病变。本病北方多见，主要发生在男性。临床表现由动脉病变引起肢体局部缺血而致，早期多在受凉后足部发麻、发凉、疼痛、硬胀感、间歇跛行，症状因血循环改善而消失，但可反复发作；病情逐渐加重，患肢麻木、怕冷、疼痛剧烈、脉搏消失、皮肤干燥、无汗、呈苍白或紫红色、汗毛脱落、指（趾）甲脆厚、肌肉萎缩；病情继续进展可形成溃疡或坏死，病人全身症状可较明显。用活血化淤理气类中药治疗效果较好。

血栓闭塞性脉管炎

中小动、静脉的慢性、进行性加重的阻塞性病变。病变主要累及下肢，呈全血管炎、血栓形成、管腔闭塞，最终可致肢端坏死。好发于青壮年男子。表现为患肢疼痛，间歇性跛行和肢端坏疽。治疗包括严禁吸烟、保暖防潮，应用血管扩张药物或施行手术。

血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans

亦称伯格病。是一种累及血管的炎症和闭塞性疾病。病变主要位于中小动静脉，而以动脉为主。好发于下肢的趾、足背、胫、腓动脉。多见于青壮年男性。临床表现有患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛等，可出现间歇性跛行、患肢营养障碍、动脉搏动减弱或消失。最后肢体发生坏死。治疗包括解除血管痉挛、促进侧支血液循环的建立、止痛、防治局部感染等。必要时可行手术治疗、如大网膜移植术、血管旁路移植术、血栓内膜剥脱术、坏死组织切除术等。

血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是以肢体动脉闭塞为主的慢性和节段性血管疾病，常伴行静脉受累。我国较常见，疗效尚不理想，病残率较高。我国最早的医学文献《内经》中已有记载，列于“脱疽”和“血淤”的范畴。本世纪初Buerger命名为“血栓闭塞性脉管炎”，又称Buerger病。病因还不十分清楚，一般认为吸烟是主要原因之一，寒冷和潮湿是本病发生的重要诱素。好发于青壮年男性，女性发病率仅占2～5%，可能与性激素有关。此外，霉菌感染，外伤和营养不良亦可能是发病因素。病人血清中HLA-JI的阳性率较高，可能存在一定的遗传因素。发现病人抗动脉抗体的阳性率可高达44.1～56%,HLA-A₁和B5等抗原的阳性率明显增多，IgM值增高等，提示可能是一种自身免疫性疾病。主要侵犯肢体的中小动脉，下肢动脉受累者约占80%，两侧下肢常先后发病。动脉造影发现腘动脉及其分叉以下闭塞者占70～75%。上肢单独发病者较少，多侵犯尺、桡和掌动脉。偶有并发脑、心脏、肝、肾、脾、胃、肠系膜和精索等动脉闭塞的报告。动脉病变常呈节段性，近心端和两段闭塞之间的动脉多属正常。可分为急性和慢性两期。在急性期，可看到动脉内皮细胞增生，管腔内有新的血栓，周围有巨细胞，动脉全层有炎性细胞浸润。在慢性期，血栓机化，并可出现再疏通，动脉的内弹力层常呈波浪形收缩，动脉及其周围有纤维组织增生，并可累及伴行的静脉和神经。反复发作的病例可看到急性和慢性期病变共存。严重时细小动静脉内有广泛的血栓形成。还可在动脉中层发现以变态反应为特征的纤维素样变性。急性进展和晚期病人肾上腺髓质增生和激素分泌增多，血液常呈高凝状态，对疾病发展不利。
多发生于20～45岁的男性，绝大多数病人有吸烟史，有游走性浅静脉炎病史者约占50%。绝大多数病人有间歇性跛行，临床上分为三期：
❶局部缺血期： 患足明显畏寒、麻木、皮色苍白或紫绀，皮温降低，末梢动脉搏动减弱或消失；
❷营养障碍期：上述症状加重，并有肌肉萎缩，皮肤和趾甲营养障碍，常有甲周感染和病灶性溃疡；
❸坏死期：病变继续恶化，发生肢端坏死。坏死局限于趾（指）者为一级坏死；超过趾跖关节者为二级坏死；近于踝关节或踝上者为三级坏死。从营养障碍期开始就有行走（跛行）痛和静息痛，特别是在坏死期，静息痛剧烈，病人常抱足而坐，日夜难眠。如果坏死感染严重，病人身体衰弱，常有中毒症状。根据上述特点，结合皮温测定、肢体位置试验阳性和血流波幅等仪器检查就可确诊。在诊断时应与动脉硬化性闭塞症、动脉血栓栓塞症、雷诺病、冻伤后遗症和台湾省的乌脚等相鉴别。
治疗此病的基本原则是防止病变进展，促进侧支循环形成，改善肢体的缺血状态。保暖，防治感染，避免外伤，终身戒烟是防治此病的重要措施，常用的血管扩张药有妥拉苏林，酚妥拉明、酚苄明、烟酸、血管舒缓素和中药毛冬青等。低分子右旋糖酐静脉滴注对早期和恢复期病例也有较好的效果。活血化淤的中药治疗效果也比较满意，各型病例的主要治则是阴寒型以温经散寒、气滞血淤型以疏通经络、温热型以清热利湿、毒热型以清热解毒、气血两亏型以补养气血治之。对中西药治疗无效或效果不佳的病例，可考虑施行腰交感神经切除术或带游离血管蒂大网膜移植术。经动脉造影证实动脉呈节段性时，可作血管内膜剥脱术、自体静脉转流术或其它血管重建手术。趾端坏死病例，应在控制局部感染和改善肢体缺血状态的情况下，行一期或分期切除坏死组织，必要时施行截肢术。高压氧疗法和各种针刺疗法亦有一定的止痛效果。

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血栓闭塞性脉管炎

本病先后由Winiwarter (1878)和Buerger(1908)详细报告，故又名Winiwarter-Buerger病，但在多数医学著述中常单称Buerger病。这是一种慢性的中、小动脉和静脉的进行性炎症，受累血管发生血栓形成及管腔闭塞，在局部引起一系列的缺血性改变。这种疾病可发生于脑部、心脏、肾脏和四肢，其中以不对称地发生于两下肢者最常见。患者几乎都是40岁以下的人，多数很早就有大量吸烟的习惯。
本病原因欠明，可能是下述因素的相互作用所致：
❶长期大量吸烟可能是一重要因素。因为不少患者有吸烟史，且在停止吸烟后可使症状缓解，但此说很难解释为何此病在女性嗜烟者中并不常见。
❷由于此病好发于男性，故认为与性激素有关，但无进一步的令人信服的解释。
❸由于不少病例屡患足癣或有冻伤史，血纤维蛋白原水平和血凝固性增强，故又有人推测可能是霉菌感染引起的免疫反应。
❹也有人推测系血液的肾上腺素含量过高，使血管壁内的营养血管发生痉挛所致。
❺或认为与寒冷、潮湿和某些化学物质经末梢神经传往中枢神经，转而引起调节血管舒缩植物神经功能障碍有关。
动脉的早期病理改变为内膜增厚。继则为血栓形成，血栓内有大量多核白细胞团。虽伴有全脉管炎但弹力层保持正常，且无血管壁坏死。最后则可在肉芽中发现多个小脓肿和巨细胞。血栓机化后可有再通现象出现。陈旧病变有慢性炎性浸润或广泛的纤维增生，后者可累及末梢神经、动脉和静脉。
病变发生于下肢者，常随血管病变持续加重而引起相应的症状。最初常觉患肢发凉、麻木，小腿酸痛，继则因腓肠肌缺血痉挛致痛而难以持久步行，久后只能间断跛行。常于步行一段时间后，由于患肢循环不良，不能清除肌肉活动时产生的、具有刺激作用的代谢产物，要待其清除和疼痛缓解后始可重新启步。这种现象称为“间歇性跛行”，为本病最特征性的表现之一。最后则可因趾、足坏疽、剧烈疼痛、一般情况衰弱而完全不能行走。缺血再加重时则常引起静止时的持续性疼痛，有的可呈灼痛，夜间尤其剧烈，致患者不能入睡，终日疲惫不堪。局部寒冷可加重疼痛，暖热时也可因局部代谢加速和供血相应不足使疼痛加重。同时足和小腿皮肤苍白、干凉、肌肉萎缩，趾甲增厚、脆裂。抬高患肢可使苍白加重，放低后即转为紫绀。由于越近远端血管闭塞的程度越重，因而常由趾尖开始发生分界清楚的缺血性干性坏疽。少数病例在发病短期内就可发生，并迅速向小腿方向扩展。坏死组织脱落后即成溃疡，易被污染而成湿性坏疽。患肢受累的血管包括动脉和静脉，前者包括足背动脉、胫前动脉、胫后动脉和腘动脉，间或还延及股动脉。临床上见到的体征为脉搏减弱或完全消失，足背动脉搏动消失者尤其常见。有的股动脉搏动也有减弱。约有三分之一的病例静脉也发生炎症，但多数仅限于浅静脉。有的表现为游走性血栓性静脉炎，即一处消退后又在他处出现。根据上述病史和症状，通常容易诊断。对早期可疑病例，可进行患肢测温比较，检查足背动脉或其他动脉搏动情况，或作动脉造影检查，也可通过交感神经封闭或投用血管解痉剂试治确定之。
非手术治疗：
❶禁烟。
❷患肢保暖、防潮，避免外伤，治疗足癣。
❸早期病例可作物理治疗。
❹应用血管解痉剂，输给低分子右旋醣酐，以及中医辨证治疗等。此外，如疼痛明显尚需给予镇痛剂。
手术治疗：
❶交感神经封闭。
❷交感神经切除，对早期和对交感神经封闭效果显著者可施行，手术时可同时切除一侧肾上腺。
❸截肢，对坏死范围较广、感染和疼痛无他法控制时。有的甚至需要多次截肢。
❹血管移植。几乎只有通过动脉造影证明，阻塞动脉较粗大、呈节段性闭塞，且其远端尚通畅时方可考虑。