蛛网膜下腔阻滞

将局部麻醉药注入蛛网膜下腔从而取得躯体下半身某一部位麻醉的方法称蛛网膜下腔阻滞，俗称脊椎麻醉。虽然将微量麻醉药注入蛛网膜下腔也能使身体的某一截段产生麻醉，但其麻醉作用持续时间非常短暂，无临床实用意义。利用麻醉药液和脑脊液比重的不同，将注入的麻醉药液局限于骶神经部位，使肛门会阴部达到麻醉称鞍状阻滞。如麻醉药液局限于蛛网膜下腔的某一侧，使麻醉作用只局限于某一下肢，称单侧阻滞。麻醉药液的比重高于脑脊液(1.003～1.009，平均1.007)的称重比重溶液，低于脑脊液的称轻比重溶液。蛛网膜下腔阻滞分单次注射法和连续法，前者指经蛛网膜下腔穿刺一次将全部局麻药液注入，从而求得一定时间麻醉的方法。后者是将导管留置于蛛网膜下腔，根据需要分次经导管注入麻醉药液的方法。导管的置入和留置都有增加创伤和污染的机会，为此连续法的应用已日趋减少。如将局麻药溶液的浓度稀释到只使交感神经受到阻滞而其它神经基本上不受影响，这种选择性神经阻滞的方法称为鉴别脊椎麻醉，可应用于某些植物神经系统功能紊乱的诊断或治疗。
应用解剖 所有脊椎

图1 蛛网膜下腔的局部解剖
1. 穿刺针 2. 硬脊膜外腔3. 硬脊膜 4. 蛛网膜 5.硬脊膜下腔 6. 蛛网膜下腔7. 神经后根 8. 凿状韧带9. 神经前根

的椎孔上下联结起来所形成的管状空腔称为椎管。椎管内有脊髓、脊膜等组织，并被分隔成若干解剖腔隙。蛛网膜下腔的外层为蛛网膜，内层为附着在脊髓上的软脊膜 (图1)。蛛网膜与硬脊膜之间的潜在腔隙称硬脊膜下腔。硬脊膜与椎管管壁之间的腔则是硬脊膜外腔。蛛网膜下腔中充满着脑脊液，脊椎麻醉时脑脊液是传递麻醉药的媒介。脑脊液是无色透明液体，其pH与血液相接近，但由于血脑屏障的影响，脑脊液pH的变化远不如血液pH迅速灵敏，又因其缺乏碳酸酐酶，在一定时期内二者的数值可有显著差异。脑脊液的pH如果过高，麻醉药的性能受到

图2 椎管内脑脊液分布

影响，脊椎麻醉的效果有可能不全甚或完全无效。成人脑脊液的容积约100～150ml，而直接影响脊椎麻醉平面高低的主要是椎管内的脑脊液容积，此容积成人约25～35ml，其在椎管内各部位的分布有所不同 (图2)。脑脊液的静水压正常时约为70～170mmH2O。脊椎椎间由棘上韧带、棘间韧带及黄韧带分别相互联结。腰部的棘上韧带较宽且较坚实，老年人棘上韧带可能钙化，造成脊椎穿刺的困难，可改用侧入法穿刺。棘间韧带是介于棘上韧带和黄韧带之间较疏松的组织，穿刺时阻力较小。黄韧带主要由坚实的弹性纤维所构成，穿刺时可感到坚实而颇有弹性的感觉。掌握穿刺针穿过各层组织的不同感觉，可提高穿刺准确性。脊柱共有四个曲度，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。这些曲度对麻醉药液在蛛网膜下腔内的分布有一定的影响。病人仰卧时，颈曲向上凸起，使重比重麻醉药液不易向上扩散，膈神经因此不易遭受麻痹。胸曲和骶曲向下弯凹，是麻醉药较集中的部位。脊髓在椎管内一般终止于第一腰椎水平，也有终止于第二腰椎甚或更低者（小儿较低）。采取腰3～4(或腰4～5)进行穿刺，可避免损伤脊髓。脊神经在躯体皮肤上的分布(图3):耻骨联合相当于胸12及腰1神经平面，脐部相当于胸10，季肋下缘相当于胸8，剑突相当于胸6，乳头连线相当于胸4～5，锁骨下相当于胸2神经，这是常用的测定脊椎麻醉平面高低的标准。

图3 脊神经的体表分布

常用局麻药 各种局麻药都可用于蛛网膜下腔阻滞，其中以丁卡因、普鲁卡因、奴泼卡因和利多卡因较常用。成人脊麻所用局麻药的剂量主要取决于脊柱的长短而不取决于体重。表1所列的剂量可供临床应用参考。蛛网膜下腔阻滞时，麻醉作用持续时间与局麻药剂量之间并不完全成比例，临床实用的最小有效量与极量之间的差数较小。所谓极量，系指超过此量易导致麻醉平面过高，引起呼吸

表1 蛛网膜下腔阻滞药物剂量（参考）

药 名	实用剂量(mg)	极量(mg)
丁卡因 普鲁卡因 奴泼卡因 利多卡因 卡波卡因	<10 <150 <10 <120 <120	20 200 15 160 160

肌麻痹，并不意味着药物可能引起周身严重反应。在实用剂量的范围以内，几种常用局麻药的剂量与麻醉阻滞时间的关系见表2。临床工作中可利用药液的比重控制蛛网膜下腔阻滞平面，常将局麻药配成比重较脑脊液明

表2 常用麻醉药剂量与阻滞时间的关系

药 名	剂量(mg)	最长阻滞时间(min)
普鲁卡因	50 100 150	45 60 75
丁卡因	5 10 15	45 100 150
奴泼卡因	4 8 12	100 150 200

显加重或减轻的溶液。表3是各种溶液的比重。由表中可以看出，临床所用的局麻药溶液并无与脑脊液完全等比重的溶液，但为了应用方便，一般采用与脑脊液比重最接近的溶液(如2.5%普鲁卡因)，称等比重溶液。配制重比重溶液时，常采用较浓的浓度或加入其它药液 （如葡萄糖）；配制轻比重溶液时，可采用低浓度的局麻药溶液。

表3 各种溶液的比重

溶 液	脑脊液的比重	水的比重
蒸馏水 0.1%丁卡因溶于注射用水 1.1%丁卡因溶于0.9%氯化钠 0.066%奴泼卡因溶于0.5% 氯化钠(1:1500)	0.9924 0.9933 0.9943 0.9957	1.0000 1.0010 1.0020 1.0034
2.5%普鲁卡因溶于注射用水 5%普鲁卡因溶于0.5%肾上 腺和0.2%亚硫酸氢钠	0.9976 0.9985	1.0056 1.0060
脑脊液（均值） 5%普鲁卡因溶于脑脊液 0.25%奴泼卡因溶于5%葡萄 糖	1.0000 1.0061 1.0101	1.0078 1.0140 1.0178
0.5%丁卡因溶于0.45%氯化 钠和5%葡萄糖	1.0127	1.0200

碱性液可使局麻药发生沉淀，从而使麻醉失效 （如丁卡因和奴泼卡因）(表4)。为避免局麻药液的失效（或部分失效），药液的制备和使用过程中应尽量避免有碱性物掺入。如配制麻醉药液溶媒的pH不宜过高，注射器的清洗和灭菌不宜采用碱性液等。

表4 常用局麻药液的酸碱值

药 名	酸 碱 值
	溶于0.9% 氯化钠	与脑脊 液混合	在脑脊液 中沉淀
普鲁卡因 奴泼卡因 丁卡因	5.35 6.02 3.33	7.20 7.40 7.22	9.40 8.35 8.10
丁卡因(1- 1-1溶液)	5.30	7.36	8.10

局麻液中常混合一定量的血管收缩药，使局麻药的吸收减慢，阻滞时间延长。但结果是个体差异很大，即使于同一病例，两次阻滞持续的时间也可有数十分钟的差别。而且，血管收缩药可能产生脊髓缺血，麻醉后神经后遗症的发生可能与使用大剂量强效血管收缩药有关。根据经验，血管收缩药一般不引起不良后果，但作蛛网膜下腔阻滞以不用强效血管收缩药如去甲肾上腺素和新福林等为妥。
阻滞范围影响因素 局麻液的种类、剂量、浓度、比重、神经组织的亲和力(或称“固定”)、注射速率、注射部位、脑脊液压力、病人脊柱的长度以及病人的体位等因素都可影响蛛网膜下腔阻滞范围，且彼此间又相互影响，只是这些因素影响的结果各有不同。临床常用的各种方法往往是利用或加强某些因素来控制阻滞的平面。各种局麻药在蛛网膜下腔的弥散性能不同，其阻滞范围也不同。利多卡因较普鲁卡因易弥散，阻滞平面易偏高。奴泼卡因虽然麻醉性能很强，但弥散较缓慢，当注入后很难凭借其弥散性而使麻醉范围有明显扩散。其麻醉范围主要取决于药液的容量和剂量。采用重比重药液时，一般容量很小，其麻醉范围主要取决于剂量； 采用轻比重溶液时，麻醉范围主要由容量决定。麻醉药液的比重应与病人的体位相配合，即利用重者下沉、轻者上浮的原理控制注入蛛网膜下腔的药液分布。注射速率对任何方法都是有决定意义的因素，注射愈速则阻滞范围愈广泛。对重比重溶液而言，穿刺间隙虽只有一节之差，麻醉范围却可有数节宽狭之别。脑脊液压力高时，麻醉药液难以弥散。临床上适应蛛网膜下腔阻滞的病例，脑脊液压力一般不致差距悬殊，影响较小。脊柱长度可作为小儿剂量的参考，对成人也有一定的参考价值。
蛛网膜下腔阻滞的生理 从局麻药注入蛛网膜下腔至阻滞作用完全出现的时间称潜伏期，潜伏期的长短主要随所用药物而异。普鲁卡因和利多卡因的潜伏期最短，约1～5分钟；丁卡因次之，约5～10分钟； 奴泼卡因最长，约10～20分钟。同一麻醉药轻比重溶液较重比重溶液为短，轻比重丁卡因溶液约0.5～3分钟，奴泼卡因约5～10分钟。脊麻时各种神经的阻滞并不位于同一水平。临床工作中一般以感觉神经阻滞宽度作为麻醉平面高低的标准，交感神经往往较感觉神经的阻滞平面高出至少两个截段，运动神经的阻滞则比感觉神经阻滞低约两个截段。由麻醉到无麻醉区域之间还有一个过渡的区域，二者之间不能截然划分。绝大多数病例感觉和运动神经的麻痹均极完善，少数病例或某些特殊情况（例如麻醉药液浓度不足）时，则运动或感觉神经的阻滞不够完全。
脊麻对血液动力的影响急剧，麻醉后血压皆有不同程度的下降，主要是由于交感神经阻滞后回心血量减少及肌肉麻痹所致。高位阻滞时心率减缓，心输出量因此降低，从而引起血压下降。脊麻时心输出量下降一般介于5～20%之间，个别病例可高于正常约8%，外周血管总阻力下降5～20%。多数病例呈现心率增速。中心静脉压下降20～40%。心血管功能异常或病情重笃的病人，变化更为明显。药物虽不直接影响呼吸中枢，但脊麻时呼吸肌可部分甚或全部被麻痹，因此呼吸可受到不同程度的影响。由于膈神经对局麻药有较大的耐受力以及肌肉麻痹的平面常低于感觉阻滞的平面，当阻滞平面不超过胸2时，静息通气量、PaO₂及PaCO₂均能保持正常，但补呼气量可有不同程度(40～70%)的减少，即呼吸的储备功能有不同程度的减弱。高位脊麻时应用麻醉性镇痛药应特别慎重。
脊麻对循环和呼吸的影响主要有赖于未麻醉部位的代偿。麻醉平面愈高，循环和呼吸的抑制愈明显。一般阻滞平面低于胸6以下时，循环和呼吸的影响较少，高于此平面则影响锐增。如果动脉平均压的下降程度不超过20%，脊麻对肾血浆流量、肾小球滤过率皆无不良影响，这是因交感神经阻滞肾血管阻力下降之故。脊麻时肝血流量可有较显著的减少，但肝血流量减少23～28%并不直接损害肝功能，如再有其它不利的因素存在（如手术刺激等），则肝功能难免不受影响。