葡萄胎

病名。即临床以有停经史，阴道不规则出血，子宫增大超出妊娠月份为主要表现；病理以胚胎异常，累累成串，细蒂相连，崩下血泡，状如葡萄为主要表现的疾病。

葡萄胎

葡萄胎(见图7.4-1)为胎盘绒毛形成大小不等的水泡，小的如小米粒，大的可达数厘米，相互间有细蒂相连成串，形如葡萄，故名之。病人常于闭经2—3个月，迟至3—4个月开始反复阴道流血，开始时量少，呈咖啡色粘液状或暗红血样，常被误认为先兆流产，而按保胎治疗。流血量渐增多，时出时停，失血多时出现贫血，甚至休克。排出的血块中有时可见水泡状物。约半数病人在停经后恶心、呕吐等，症状较一般为重。较早出现水肿、高血压、蛋白尿等妊娠中毒症改变。由于葡萄胎的迅速增长，以及宫腔内积血，子宫体积增长一般较快。半数以上病人的子宫大于停经月份，子宫软，摸不到胎体，听不到胎心音，病人也无胎动感。但也有将近一半的病人子宫或相当于停经月份，或小于月份。由于大量HCG刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊性改变，形成卵巢黄素囊肿。葡萄胎常分泌大量HCG，从病人血清及尿中都可测出，并能反映滋养细胞活跃程度。一般认为在妊娠12周以前，如尿妊娠稀释试验在1∶512阳性以上，就有诊断价值。B超检查无胎囊、胎儿影象，无胎心搏动，出现光点如飞絮状，也可呈现为光团。如在排出血中，查见水泡，则可确诊。妊娠20周以后，腹部

X片上，无胎儿骨骼阴影。

图7.4-1 良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿

葡萄胎putaotai

一种良性滋养细胞肿瘤。正常时，受精卵在子宫内发育，逐渐形成胎儿、胎盘和与妊娠有关的附属物。当受精卵有缺陷时，组成胎盘的绒毛发生水肿变性，胚胎、胎盘被溶解吸收，子宫腔内充满大小不等、透明的水泡，水泡以细蒂相连，似串串葡萄，故得名 “葡萄胎”。葡萄胎可有以下表现：
❶闭经后妊娠反应较重；
❷闭经两个月左右开始出现不规则阴道流血。在排出血液中可杂有透明的葡萄胎组织；
❸约50%的患者，子宫比正常妊娠子宫大；
❹妊娠4个月以后，仍无胎动的感觉。葡萄胎一经确诊，应立即予以清除。一般采用吸宫术吸出葡萄胎组织，于吸宫后一周再刮宫一次。术后随诊十分重要，因为葡萄胎有恶性变的可能，应定期进行有关的检验，并坚持避孕一年。有主张对恶变机会较多的患者(40岁以上妇女、葡萄胎生长较快的等等)在吸出葡萄胎时加用预防性化学治疗。

葡萄胎hydatid

系孕卵发育过程中滋养上皮的一种疾病，即水泡状胎块。为绒毛形成的大小不等的水泡，水泡直径自数毫米到2～3cm或更大。病变可波及所有绒毛，亦可只波及一部分，双胎中只发生在1个孕卵中。临床表现常在闭经2～3月以后，有不规则的断续性阴道流血，子宫逐渐增大与妊娠月分不符，下腹痛，妊娠中毒症状，宫腔内无胎儿（单卵单胎），贫血及感染等。妊娠试验、超声波和X线检查有助于本病的诊断。治疗：及时终止妊娠，彻底刮宫，并6个月之内防止再妊娠。

葡萄胎

是滋养细胞肿瘤的一种。由于绒毛滋养细胞异常增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成了大小不等的水泡，互相间有细蒂相连，如成串的葡萄，故名。表现有停经和阴道流血，并排出葡萄样组织，子宫异常增大，可出现高血压、水肿和蛋白尿。治疗：及时作清宫术及定期随访；必要时进行预防性化疗。

葡萄胎hydatidiform mole,hydatidi mole

亦称水泡状胎块。是一种良性滋养细胞肿瘤。为胎盘绒毛形成大小不等的水泡，以细蒂相连成串，形似葡萄，故名。其病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦无远处转移。镜下特点为：
❶绒毛间质水肿，呈囊性肿大；
❷间质内血管稀少或消失；
❸滋养细胞有不同程度的增长。

葡萄胎

葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，又称良性葡萄胎。在我国三千多年前古史上即有妇女生子六百的记载，当时称“奇胎”或“水泡状鬼胎”。
良性葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层也不转移至远处(有说良性葡萄胎亦可发生肺或阴道转移，但意见不一致，亦不多见)。
在多数葡萄胎中，胎盘绒毛已全部变为葡萄胎组织，不见胚胎或胎囊，但也有少数葡萄胎，只有部分胎盘绒毛发生变性，且仍可见胚胎或胎囊。前者称为“完全性葡萄胎”，后者称为“部分性葡萄胎”。在双胎妊娠中偶见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或纸样胎儿。
在流产，特别是稽留流产中，检查流出的胎盘组织，亦常可见有少量水泡，病理检查滋养细胞增生不活跃，这种情况称为“胎盘绒毛退化性变”或“水泡样变”，它和葡萄胎之间的关系尚不清楚，多数认为不属于葡萄胎的范畴。
在葡萄胎排出后不久，如果切除子宫，从病理切片中可见浅肌层有散在的炎性细胞或两种滋养细胞 （细胞滋养细胞即郎罕氏细胞和合体滋养细胞即合体细胞），并混杂不同量的炎性细胞，这种情况在正常妊娠或流产中亦可见到，一般认为并不是恶性的表现，称“合体细胞子宫内膜炎”（只有合体细胞）或“滋养细胞子宫内膜炎”（含有两种滋养细胞），但必须注意多做切片，确无深部肌层侵入，才能作出诊断。
葡萄胎在欧美均比较少见，而在东南亚、亚洲一带如日本，菲律宾、印度尼西亚，马来西亚等国以及在我国均比较常见。但真正的发生率国内外均很少报道，现有的一些数字多数是某一医院内葡萄胎住院病人数和产科住院人数的比例，不能代表真正的发生率。本病主要发生在生育年龄妇女，依据各方报道40岁以后妇女妊娠时发生葡萄胎的机会远较其他年龄为多(约4～7倍)。经产妇多于初产妇，但第一胎即为葡萄胎的约占20%，说明单纯多产并不是一个重要的原因。葡萄胎发生原因目前尚不清楚。
葡萄胎组织主要为大小不等的小水泡，中间有干梗相连，累之成串，形状极象未成熟的葡萄，故名。水泡小的如米粒，大的直径约有1～2cm，水泡为半透明体，肉眼极易辨认。水泡间空隙常为血液及凝血块所充盈。葡萄胎的人显微镜下特点有三：
❶绒毛间质水肿增大。
❷间质血管稀少或消失。
❸程度不等的滋养细胞增生。在不同的葡萄胎中，甚至在同一葡萄胎中滋养细胞增生的程度差异很大，自动排出的葡萄胎由于生长已经缓慢，细胞增生常不明显，增生的滋养细胞可比正常滋养细胞产生更多的人绒毛促性腺激素(hCG)，因此患者尿中含有绒毛促性腺激素可比一般孕妇多。
葡萄胎常伴有双侧卵巢多发性囊肿，囊肿小的仅在显微镜下可见，大的如拳头大，病理检查可见囊肿是由萎缩卵泡内的颗粒细胞和泡膜细胞发生黄素化反应而扩大形成囊，所以称“黄素化囊肿”但其形成原因目前尚不清楚，一般认为是滋养细胞产生的绒毛膜促性腺激素和垂体产生的促性腺激素共同作用下形成的，葡萄胎排出后黄素化囊肿即开始缩小(有时亦可先迅速增大，然后缩小)，经一段时间(约3～6个月)即自然消失。对以后卵巢功能无影响，黄素囊肿内液体常贮有大量绒毛膜促性腺激素，因此，在葡萄胎排出后尿内绒毛膜促性腺激素不立即消失。
凡胚胎滋养细胞都有侵蚀母体组织的能力，但母体组织能对抗它的侵蚀，使它的入侵受到一定的限制。成为葡萄胎后的滋养细胞侵蚀能力更强，因此，葡萄胎虽属良性肿瘤，但具有潜在的恶变倾向，根据我国15所医院统计约有15%的葡萄胎可以发生恶变。
有人对葡萄胎的滋养细胞进行染色质和染色体的研究，发现完全性葡萄胎多数为性染色质阳性，染色体则几乎全部为46XX，而部分性葡萄胎或水泡样变则多数为三倍体。根据最近研究葡萄胎的双分染色体23X均来自父方，原因未明。
葡萄胎在早期除闭经外，常无其他异常，但至两个月左右即开始出现不规则阴道流血。开始量少，但当葡萄胎快要自行排出时可发生大量出血。在排出血液中有时可杂有透明的葡萄胎组织。由于长期出血，患者可有贫血及宫内轻度感染，表现有低热及白细胞升高等。葡萄胎患者腹痛并不常见，有时可有隐痛，但在葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛。葡萄胎患者的妊娠反应常比一般为重。有的伴有蛋白尿，浮肿、高血压等妊娠高血压综合征症状，甚至可出现子痫。亦有发生急性心力衰竭的。
有时患者可有咳血，但肺相不见转移，葡萄胎排出后咳血即自然停止。亦有出现甲状腺功能亢进的现象，表现为脉快及基础代谢增高，但很少出现震颤或突眼等症状。约有50%患者的子宫比相应的正常妊娠子宫为大，这是由于绒毛的水肿变性和宫内出血等原因使子宫腔内容物体积增加，但亦有子宫大小与月份相符，或甚至反而小于同期妊娠子宫的。子宫下段常较正常为宽且软，即使子宫有4～5个月妊娠大小，仍听不到胎心和胎动或摸不到胎头和胎肢。约有半数的患者在子宫双侧可摸到增大的卵巢黄素化囊肿。
诊断典型的葡萄胎并无困难，若阴道排出血液中杂有水泡，则可确诊，但在葡萄胎早期或症状不典型时，确诊常很困难，需和早妊、先兆流产、双胎等区别。辅助诊断的方法有：
❶血或尿hCG测定：在葡萄胎中尿内蟾蜍试验测定hCG含量常高于1:512，且持久不下降或下降不多。羊红血球凝集抑制试验亦有同样情况，因此，如果多次作尿测定发现hCG浓度偏高而且持续不下降，即应高度怀疑为葡萄胎，相反地如果尿hCG含量低于正常妊娠，则应多考虑流产。
❷A型或B型超声检查：A型超声检查正常妊娠可见由子宫进入羊水后出现一大平段中有触及胎体的各种低波，而在葡萄胎中则见声波进入水泡的许多小平段，有助于明确诊断，准确率可达90%以上，如有B型超声描绘仪（切面显像法），在正常妊娠中可见胎体和胎盘反射，呈半圆形或椭圆形光点图像，而在葡萄胎中则见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，不见胎体或胎盘的图像，诊断准确率更高。
❸胎心音听器检查：根据多普勒原理而制成的电子装置胎心音扩大器可在正常妊娠7周左右开始听到胎心，而在葡萄胎中则只能听到子宫血流杂音，但由于在早期听到胎心的阳性率不是很高，探出胎心可以除外葡萄胎，探不到胎心尚不能诊断为葡萄胎。
❹羊膜囊穿刺及造影：作羊膜囊穿刺时，如系正常妊娠可抽出大量羊水，而在葡萄胎则只能抽出极少量液体，抽取后可向宫腔注射碘油或碘液等造影剂后拍摄X光片。因造影剂环布于葡萄胎组织而在X光片上出现大小不等的环形阴影，而在正常妊娠中则不见此现象而见油珠影，方法亦比较简单，但有了超声显像仪后，此法现已少用。
葡萄胎一经确诊，应即予以清除。一般采用吸宫术吸出葡萄胎组织。吸宫优点是手术时间短，出血量少，且较安全。为防术中发生大出血，术前应作输血准备。手术开始后可静脉点滴催产素，以加强子宫收缩。一般于吸宫后一周再刮宫一次。术前后应予抗生素或磺胺类药物预防感染。如子宫过大，宫顶超过脐平线，也可考虑剖宫取胎，但需注意防止葡萄胎组织进入腹腔或遗留于创口而发生种植。由于40岁以上妇女所患葡萄胎较易转为恶性，有人主张对此类患者宜及早切除子宫，但实践证明单纯切除子宫并不能完全防止恶变。如患者合并妊娠高血压综合征或心力衰竭，宜先对症治疗，待患者情况稍为稳定后再清除宫腔，但亦不宜久等。对于卵巢黄素囊肿，一般均无需处理，可任其自然消失，但如发生扭转，则需手术治疗。如扭转时间不久，囊肿外观尚无很大变化，可将囊液抽出，扭转自然松解，不需手术切除。但如扭转时间较久。卵巢已有变质坏死，则宜切除病侧卵巢，保留健侧，对青年患者更应尽力留一侧卵巢。近年国内有人应用中药天花粉制剂进行引产，据称可以减少出血和恶变机会，值得重视。
葡萄胎的危险性主要在难以控制的出血，手术时子宫穿孔，感染以及恶性变，也有报道葡萄胎经血播散可引起急性肺栓塞而致死亡者。但如处理恰当及时，则尚少不良后果。下次妊娠再次葡萄胎的机会约在2～3%之间。
为防葡萄胎排出前后发生恶变，亦有人主张，在吸出葡萄胎时加用预防性化疗，但由于并不是所有葡萄胎都会发生恶性变化，化学药物也有一定的危险性，因此不宜作为常规应用，多数人主张只在恶变机会较多的患者采用预防性化学治疗，即：
❶40岁以上妇女。
❷葡萄胎生长比较快的，表现在子宫大于相应停经月份和血或尿内hCG含量极高的。
❸出现咳血者。此外，葡萄胎排出时是以小葡萄为主，排出后阴道流血持续不净或血或尿hCG下降不明显，亦可考虑行预防性化疗。化疗药物以5-氟脲嘧啶(5-Fu)为主，用量每日每公斤体重28～30mg，加于5%葡萄糖溶液500ml中行缓慢静脉点滴(8小时滴完),10天为一疗程。一般用1～2疗程。
为防出院后复发，随诊工作十分重要，一般规定每周查血或尿内hCG一次，阴性后每月一次，三个月后每半年一次，至少随诊二年。一般情况下葡萄胎排出后两个月内，尿蟾蜍试验或羊红血球凝集抑制试验即转为阴性，如持续阳性或一度阴性又转阳性，则有三种可能：
❶宫腔有残存的葡萄胎组织。
❷葡萄胎已侵入肌层或有远处转移。
❸有较大的黄素囊种。应进行仔细的妇科检查，如未发现有增大的卵巢则可除外黄素化囊肿。此时需再次刮宫，如刮出葡萄胎组织而血或尿hCG测定转为阴性，则可以确定为残存葡萄胎，如刮宫后血或尿hCG仍持续阳性，则应高度怀疑为恶性葡萄胎，宜及早进行处理。
在葡萄胎排出后如患者不久又怀孕，再次妊娠尿妊娠试验即可为阳性，此时很难确定葡萄胎是否已发生恶变，处理上即有困难，故在随诊期间应嘱患者坚持避孕一年。