葡萄球菌性心内膜炎

葡萄球菌性心内膜炎指葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌所致的心内膜炎，占感染性心内膜炎的4～34%，其发生率近年来国内外均有增加，本病以儿童和老年病人较多见，多呈急性病程，少数可为亚急性病程。引起急性心内膜炎的病原体中金葡菌占50%以上。
本病特点为：
❶近半数病例侵犯正常的心瓣膜，老年患者亦可无发热。
❷较易发生心肌、心包、脑、脑膜、肾脏和肺等处的脓肿或化脓性栓塞。心肌脓肿虽属罕见，但却是严重的并发症，可引起心搏骤停。
❸约40～50%有中枢神经系统表现，其中急性化脓性脑膜炎最为常见。故有人认为凡有金黄色葡萄球菌脑膜炎者，均应疑有心内膜炎的可能。
本病赘生物大而易于脱落，瓣膜也易发生撕裂和穿孔，故易发生心脏杂音改变和难以纠正的心力衰竭。少数病人可伴有急性播散性血管内凝血。因此，在金葡菌败血症中，有以下临床表现者，应考虑有发生急性感染性心内膜炎的可能：
❶治疗过程中出现心脏杂音增强或性质改变者；
❷在有效的抗菌治疗中，出现难以解释的精神神经系统症状；
❸在细菌对抗生素敏感情况下，治疗期间有瘀点或其他栓塞现象者；
❹在抗生素治疗下仍反复有菌血症，血培养持续多次阳性者(如病情无改善，除考虑细菌耐药外，亦应想到此病)。
由于多数金葡菌菌株对青霉素有耐药，故常需选用半合成耐青霉素酶的新型青霉素，如二甲氧苯青霉素(methicillin)、乙氧萘青霉素(nafcillin)或苯甲异噁唑青霉素(oxacillin)每4小时2g快速静脉滴注，疗程至少6周，其中以苯甲异噁唑青霉素较好，因应用乙氧萘青霉素对肝脏有毒性作用及骨髓受抑制（可逆性）的报道日渐增多，对新型青霉素耐药者，需用万古霉素或万古霉素与利福平 (rifampin)并用。对青霉素过敏者可选用先锋霉素，以唑啉头孢霉素最好，每4～6小时1g，快速静脉滴注，亦有主张用先锋霉素Ⅰ每日6～12g，如青霉素过敏属立即型反应者，宜用万古霉素，每6小时快速静脉滴注0.25～0.5g。
凝固酶阴性的表皮葡萄球菌或白色葡萄球菌引起的心内膜炎占13%，无论术前是否应用抗生素预防感染，这种细菌仍是心脏手术后并发心内膜炎最常见的病原体(占21～28%)，治疗较困难，常需用瓣膜替换手术治疗。许多菌株对青霉素或先锋霉素耐药，可联合应用万古霉素与庆大霉素。最近报道利福平与庆大霉素或新青霉素或万古霉素合用，有明显的协同作用，对治疗本类心内膜炎有效。