臀先露breech presentation

系 胎儿臀部首先接触骨盆入口的一种异常胎位。此种胎位分娩时头部后出，多较困难，并易发生脐带受压、产程过长等。防治：应加强围产期保健，及早发现及时矫正为头位；分娩时仍为臀位应注意肩、头娩出保护；发生特殊情况可分别采取相应措施。

臀先露

臀位是胎体纵轴与母体纵轴一致，但胎儿臀部在母体骨盆入口，胎头在子宫底部。臀位分娩时，较小而软的臀部先行娩出，大而硬的胎头最后娩出，多致难产，胎儿发病率及死亡率均较头先露为高。
臀位是最常见的一种异常胎位。在妊娠30周以前胎儿常呈臀位，不应视为异常，30周后多自然回转成头位，仅有3～6%持续呈臀位。初产妇多于经产妇。
妊娠未足月者，羊水相对较多，尤其是中期妊娠，胎儿位置未固定，故早产时以臀位较多见，约为头位的10倍。经产妇腹壁过度松弛或羊水过多，胎儿在宫腔中能自由活动，易于发生臀位。子宫畸形时，胎儿在宫内活动受阻，胎头不能下转故易成为臀位，畸形胎儿也易发生臀位。如前置胎盘、骨盆狭窄及骨盆腔肿瘤等影响胎头入盆，也易导致臀位。此外腿直臀位时胎儿两腿伸直于胸前似夹板，影响胎儿脊柱弯曲及回转，双胎初产妇腹壁过紧、羊水过少等均可影响胎儿的自然回转而形成臀位。
根据胎儿姿式可将臀位分为
❶不完全臀位： 股关节向胎儿腹部屈曲，两腿伸直贴向胸部及肩部称为腿直臀位或单臀位，以单足或双足为先露者称足位。
❷完全臀位：股及膝关节均屈曲于臀部，恰似头位胎儿的倒置。
❸膝位： 有单膝位及双膝位两种，此种胎位颇为少见，在分娩过程中，膝部遇到骨盆底组织的阻力即将屈曲变为完全臀位，因此膝位仅是分娩发动前的一种暂时的胎位。
臀先露多数由腹部触诊即可确诊(图1): 胎儿纵轴与母体纵轴一致，呈长椭圆形，按四步手法检查其征象如下：第一步，可在宫底部触到圆、硬而有浮动感的胎头；第二步，可触及较平滑的胎背位于母体的一侧。骶前位胎儿背在腹部前方较易触知，骶后位，胎背在后侧，肢体在前较难测到背部；第三步，在耻骨联合上方可触及圆而软、形状不规则且活动度不大的臀部，臀先露入盆较晚，如注意此部特点，与胎儿头区别并不困难； 第四步，可进一步查清先露部性质及衔接程度。

图1 臀先露腹部四步手法触诊

如下腹部检查不能明确诊断时，可做以下检查：
❶肛诊： 临产前臀部仍较高者，肛诊时可自腹部向子宫底处稍加压力，使先露部降低，配合肛诊手指，可以更清楚地触知先露部性质，此时触到的不是光滑较硬的头部，而是不规则且较软的臀部或小足。子宫口开大后，肛诊基本可以肯定诊断。
❷阴道检查： 多在产程进展不顺利或胎先露诊断不明时进行。检查时应全面了解是否肯定为臀位，臀先露的种类，骨盆有无异常，子宫口开大的情况，胎膜是否已破等。通过检查应决定分娩方式。
❸X线检查：少数孕妇腹壁厚而紧或子宫较敏感，羊水过多等常不易查清胎位，阴道检查仍不能确诊者，可用X线协助诊断。X线可了解骨盆及胎儿两方面情况，最好在近预产期时进行。臀位时胎心音听诊部位较头位为高，多在母体脐上方或两侧腹听到，可作为诊断的参考。
臀位的分娩机转可概括为三期(图2):首先是臀部的娩出，次为肩部，最后是头部。此三部分径线臀比肩小，肩比头小。臀部多在产程发动之后，才逐渐下降，进入骨盆入口。无论何种臀位，先露部最大径均为股骨粗隆间径，其长度为9cm，沿骨盆斜径(长约12cm)有足够的间隙顺利通过骨盆腔下达骨盆底，遇到骨盆底的阻力时，即向前旋转，使前髋到达耻骨联合的下方、此时胎儿的粗隆间径与母体的骨盆前后径大体一致，以前髋为支点肢体侧屈，使后髋自会阴前缘娩出，再以会阴部及肛提肌为支点使胎体伸直，前髋娩出，胎儿腿、足相继娩出。当胎儿臀部及下肢娩出后，胎体作外旋转，儿背转向前方，以使双肩径衔接于骨盆斜径上，并沿此径线下降，双肩受周围组织压迫而内收，使肩峰间径略有缩小，以便通过盆腔。当双肩达骨盆底时，也向前旋转，使肩峰间径适应骨盆出口前后径，前肩转至耻骨弓下胎体经产道时侧屈，助产者以手协助后肩及上肢娩出，然后前肩娩出，双肩娩出时，肩峰间径与骨盆出口前后径一致，胎头矢状缝与骨盆横径或斜径一致，胎头并沿此径线下降至骨盆底，遇到骨盆底组织阻力后，胎头作内旋转45°或90°，以使矢状缝与出口前后径一致，枕骨部转至耻骨联合下，并以此为支点，进行俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出。最后枕部也自耻骨弓下娩出。臀位的后出胎头，因娩出迅速，未受很大的挤压变形、呈圆形，但头的娩出较臀、肩困难，是臀产分娩的关键部分。

(1) 胎臀娩出

(2) 胎儿躯干及肩娩出

(3) 胎头娩出
图2 臀位分娩机转

在妊娠30周以前发现臀位不必处理，大多数均可自然回转为头位，30周以后仍为臀位者应及时纠正。纠正的方法首先采用胸膝卧位，每日二次，均应在早、晚空腹时进行，每次15分钟，持续6～10日，不见效者，应立即改换方法，如灸至阴穴。如上述处理无效，可作外倒转术。外倒转以在妊娠32～36周时为宜。过迟则可因胎头过大、羊水量少，胎体即不易转动。如疑为子宫畸形、胎儿畸形、双胎、前置胎盘或骨盆有狭窄或畸形者均不应进行外倒转术。腹壁过厚、子宫敏感者，也不易成功。转胎前应检查胎心，排空小便，大便秘结者前一晚应服缓泻剂。术前应取得孕妇的最大合作。不必应用麻醉但可肌注吗啡0.01g。操作时用力要均匀稳妥，切忌暴力，以免造成胎盘早剥。转胎失败后，还可用其他安全有效方法分娩。
操作完毕后，必须再听胎心5～10分钟。转胎成功，但5～10分钟后胎心仍有改变，应立即恢复原位，继续检查胎心，直至正常。胎心良好者，可用布包裹腹部，固定胎位。
臀位孕妇宜在预产期前一周入院，以便能及时处理意外情况，如早期破膜、脐带脱垂等。
产程中除需作一般分娩观察项目外，并应准备好新生儿急救药品及器械等，在整个产程中应注意以下几方面情况：
❶防止胎膜早破，特别是足先露者，当规律宫缩发生后，应使产妇静卧待产，切忌到处走动。当宫口开大宫缩较强时，应嘱产妇卧床并抬高床尾，防止突然破膜后脐带脱垂。在阴道内置水囊也有防止脐带脱垂的作用。
❷严密注意胎心音变化，破膜后因臀部入盆脐带易受压，胎心音易起变化。此时应立即查明原因，如为脐带脱垂所致，宜立即取头低足高位并准备剖宫产术。
❸严密观察先露部的下降，第一产程末期，宫口扩张较大时，小肢体易脱出阴道外，特别是足位，宫口开大5～6cm胎足即可脱出阴道外，脱出的肢体受外界冷空气刺激，易引起胎儿过早呼吸，吸入羊水及阴道分泌物而致窒息。如先露部已较低，应及时消毒外阴加以堵挡，待宫口开全，整个臀部已抵达会阴部后，可即不再堵挡，使胎儿娩出。
臀产的分娩助产方法有四种： (1) 自然分娩： 胎儿全部靠宫缩及腹压排出，多见于经产妇，产道松、产力强、骨盆正常，胎儿较小者。
(2) 臀位部分助产： 临床上最常用臀位助产。臀产时由于先露部较小，软产道不能充分扩张，胎头径线大，最后娩出比较困难，如处理不当，容易发生不良后果。因此，应根据臀产式的种类，用不同的助产法。初产妇须在臀娩出之前，在局麻下作会阴侧切术，并在助产过程中仍应勤听胎心音，一旦有胎儿窘迫现象时立即行臀牵引术。初产妇全臀位，可待其臀部全娩出至脐后再助产。其他种类的臀先露，也有不同的助产方法，必须诊断清楚，正确掌握。
(3) 足先露或膝先露的助产： 胎足或胎膝露于阴道口时，子宫颈口未必全开，即使宫颈将近开全，阴道尚未充分扩张，不利于胎头娩出。故一般须阻挡胎足及胎臀勿令过早娩出，产妇向下迸气时，助产者以消毒巾覆盖阴道口，用手掌堵住，不使胎足娩出，经过若干次阵缩后，胎臀全部下降（形成全臀位），会阴隆起，阴道口充分扩张，接生者感到阵缩时手掌有较大的冲击力，这时宫颈口多已完全开全，阴道也充分扩张，可不再阻挡，而准备进一步助产。如产力不强，应及时静脉滴注催产素，以达到良好的宫缩。在堵的过程中，如助产者经验不足只考虑产道的扩张不充分而用过大力量阻止胎臀娩出，也会发生意外。故在每次阵缩后，必须听胎心，发现异常，应及时作臀位牵引术。
(4) 腿直臀位助产： 诊断明确后，只要宫缩良好，胎儿伸直的下肢与躯干能很好扩张宫颈及阴道，并能保持两臂在胸前交叉，防止上举，此时不必进行干预，切勿过早牵出胎足。胎臀显露后，可使胎背朝上，并用手把持胎体两侧，拇指在腿部，其他四指在骶部，不使胎体下沉。如保持小腿伸直 (随胎体娩出，两手可向腰部及小腿部移动)，上肢交叉在胸前，出肩一般无困难。如分娩至脐部，停止前进时，应向外、向上牵引胎体，然后再按胎肩、胎头助产方法助产。一般在胎臀娩出后，助产者用双手挟住已娩出的胎肢体，至露脐部，将脐带轻轻拉出，以免过紧，至肩部将胎背转向原来一侧(如原为骶左前、即转向左侧)。并向下牵拉，露出前肩，贴儿胸拨出前上肢，然后上举胎体、则后肩及后上肢自然自阴道娩出（也可用同法拨出）。随即放低胎体、由助手迅速在耻骨上适当加压，以助胎头俯屈，接产者进行胎头助产。
(5) 胎头助产： 当胎儿躯干及上肢皆自然娩出而受阻于胎头时，应将胎背转向前方，将胎儿骑跨于术者一前臂上，中指伸入胎儿口腔，无名指、食指挟于两侧上颌骨，另一手中指压低胎头枕骨，其余指置于胎儿双肩上，助手将手置于产妇耻骨联合上帮助胎头俯屈。双手协同向下牵引胎体。当胎儿枕下部到达耻骨联合下缘时，逐渐抬高胎体、胎儿口、鼻、额相继娩出。若臂位后出头分娩困难时，可用Piper产钳助产，但采用此法时，胎头须已入盆。术时将胎儿躯干及肢体上提，自胎儿腹侧依次放入左、右叶产钳，交合后向下向外牵引，当胎儿枕骨抵耻骨弓下缘时，产钳方向改为向外向上，以使胎头娩出。
如过早牵拉胎体而胎肩尚未入盆，可遇阻力而发生肢体上举，此时切勿强行牵拉胎体以免损伤胎儿。如手上举，则用下法之一助产。
❶旋转法：双手握胎儿髋部，将胎体向逆时针方向旋转牵引，由于耻骨联合阻力，上举手臂不随胎体移动而自阴道口娩出。再将胎体向顺时针方向旋转、牵，则很易将另一肩及前臂娩出。向下旋转，牵引时，肩胛骨必须显露，上肢方有娩出可能。
❷牵拉上肢法：一手握胎儿双足，将胎儿躯干向胎儿腹侧方上举，使胎儿后肩尽量在会阴部显露，另一手食指伸入阴道内，按压胎儿后上肢肘部，使前臂自胎儿胸前滑出阴道外。然后将胎体放低，前肩自然从耻骨弓下滑出。
(6) 臀位牵引术： 臀产全部经手术牵引所完成称臀位牵引术。臀产宫颈口已完全扩张或接近完全扩张，产妇情况需立即结束分娩者，如产程过长，产妇合并先兆子痫、心脏病、心力衰竭或有脐带脱垂，胎儿出现窘迫现象，均为臀位牵引术的指征。
施行臀位牵引术者，骨盆应正常，并在全身麻醉（硫喷妥钠加肌肉松弛剂或乙醚吸入麻醉） 下进行。胎儿下肢牵引为臀位完全牵引的第一个步骤。施行臀位完全牵引时，臀部（腿直臀位时）或足应靠近阴道口，应有麻醉师及会做气管插管抢救者在场。如为全臀位或足位，则接产者握双足向下牵引，握双足有困难时，可先牵引一足使显露于阴道口，再将另一足牵出。当胎足牵出后，用消毒巾或纱布包裹向下牵引，以免滑脱。小腿及大腿相继显露，牵引手指随之上移。当臀部及髋臼显露时，拇指置于骶部，其余手指握髋臼部，儿背多朝前。当继续向下牵拉时，儿背自然转向原来一侧，以使肩径入盆。其余步骤与臀位助产同。其第三产程的处理同一般正常头位分娩，但应注意有无软产道裂伤。特别是宫颈裂伤，如有裂伤应及时缝合。对新生儿也应详细查体及早发现有无颅内出血或损伤等异常情况。并预防颅内出血及感染，尤应重视早产儿。
臀位分娩以经阴道为主，但有下列情况者应考虑剖宫产术：
❶高年初产胎儿宝贵者。
❷软产道及子宫畸形。
❸骨盆狭小及头盆不称，或既往有剖宫产者。
❹第一产程中发现胎儿窘迫或脐带脱垂，而胎心音尚好者。
❺第二产程先露部进展缓慢，软产道较紧，估计臀牵引困难较大，特别是足先露者。
❻滞产经用催产素等方法纠正无效，产程进展迟缓，宫缩不良者。
❼X线摄片显示胎头过度仰伸者。
❽臀位胎儿较大(3500g以上) 估计阴道分娩较困难者。剖宫产确可减少生产所致的损伤，降低胎儿发病率及死亡率，近年来有放宽臀位剖宫产指征的趋势，胎死率已明显降低。
臀位分娩对胎儿的预后较差，胎儿及新生儿的围产期死亡率明显较头位为高，死亡原因多为早产、颅内出血及窒息。其它尚可见四肢及锁骨的骨折、臀丛神经麻痹等损伤。因此，根据骨盆和胎儿的大小等各种有关的产科情况，正确地选择经阴道分娩或作剖宫产。如自阴道分娩则耐心而细致地观察产程以及在胎儿娩出时熟练而果断地助产是处理臀位分娩的主要关键。

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又称“臀产式”，“盆产式”、“臀位”。指分娩时，胎儿臀部或下肢为先露部者。即胎体纵轴与母体纵轴一致，但胎儿臀位在母体骨盆入口，胎头在子宫底部。占分娩总数的3%～4%，是常见的异常胎位，多见于经产妇。臀分娩时，较小而软的臀部先行娩出，大而硬的胎头最后娩出，多致难产，故胎儿死亡率比枕前位高 3～8倍。臀位以骶骨作为指示点，分为骶左前、横、后，骶右前、横、后，六种胎位。妊娠6、7月时比较多见，妊娠8个月以后，多自行转为顶先露。根据胎儿姿式可将臀先露分为：
❶不完全臀先露。一足或双足、一膝或双膝或一足一膝先露，较少见。两腿伸直贴向胸部及肩部称为腿直臀先露或单臀先露，以单足或双足为先露者称足先露。
❷完全臀先露。双髋关节及膝关节均屈曲。
❸膝位。有单膝位及双膝位两种。膝先露为暂时性，产程开始后转为足先露，临床较为少见。检查方法有：
❶腹部检查。子宫下段摸到较软的胎臀，宫底部扪到硬而圆的胎头，并有浮球感。胎心在脐上左侧或右侧听得清楚。
❷肛门检查。宫口开大胎膜已破后，可触及胎臀、外生殖器及肛门。扪到胎足时，应与胎手相鉴别，一般足趾比手指短，拇指可对掌弯曲，足跟突出，各趾端可连成一直线，而指端连线为曲线。
❸阴道检查。多在产程进展不顺利或胎先露诊断不明时进行。检查时应全面了解是否肯定为臀位、臀先露的种类、骨盆有无异常、子宫口开大的情况、胎膜是否已破等。通过检查决定分娩方式。
❹X线检查。阴道检查仍不能确诊者，可用X线协助诊断。X线可了解骨盆及胎儿两方面情况，最好在近预产期时进行。臀位时胎心音听诊部位较头位为高，多在母体脐上方或两侧腹听到，可作为诊断的参考。臀先露多由腹壁松弛、羊水过多、头盆不称、双胎、子宫畸形及胎儿畸形所致，常因后出胎头困难而使产程延长、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿损伤、软产道损伤并增加产后出血及感染机会。

臀先露

breech presentation