腹部损伤abdominal injury

根据腹壁组织是否完整可分为开放性和闭合性损伤两类；根据损伤深度又可分为腹壁损伤和内脏损伤。单纯性腹壁损伤的诊断和治疗均较简单。开放性损伤合并内脏损伤者，诊断亦多无困难。但对闭合性损伤，有时很难确定是否伴有内脏损伤。腹内空腔脏器破裂的主要临床表现为急性腹膜炎，实质性脏器损伤的主要临床表现为内出血。X线检查和诊断性腹腔穿刺有助于诊断。当确诊或高度怀疑内脏损伤时，应及时进行剖腹探查。

腹部损伤

腹部受钝器作用时引起腹壁肌肉反射性收缩，对脏器有保护作用，若腹壁肌肉无反射性收缩或在意识丧失状态下腹壁松弛，腹腔脏器就直接受外力作用，易引起脏器挫伤或破裂。
肝脏损伤 肝脏是一个体积较大，弹性较小，不易移动的实质性脏器，最易受伤。小儿肝脏相对较大，更易受伤发生破裂。肝脏钝器伤可由钝器直接作用或坠落的间接作用引起。肝脏钝器伤种类很多，如被膜与实质同时破裂（真性破裂）大都发生在右叶膈面。被膜下破裂可形成被膜下血肿。有时肝脏中心破裂，而被膜完整，或伴有肝脏周围韧带撕裂伤等。肝脏刺创常见于尖刀或三棱刮刀的刺入及镰刀的砍入。凶器停留于肝内时，由于呼吸运动，常使伤口扩大。肝脏损伤者大都于伤后短时间内死于出血性休克。被膜下破裂可于数小时后才穿破致失血死亡。数日后者多死于胆汁性或化脓性腹膜炎。
胃肠损伤 胃肠受钝器作用时，常发生胃肠的压挫伤、破裂或撕裂伤。压挫伤常发生于汽车的挤压和轮胎的辗压（胃肠被外力压到脊柱上引起挫伤）。胃空虚时，由于肋骨弓的保护，受伤面积较小； 胃充满食物时，则可移至腹部中央，受伤面积较大，易发生破裂。肠充满内容物时，也易受伤破裂。高坠时由于牵扯作用可致肠断裂，多发生于小肠。空肠的起始部及回肠末端，都是可移动部与不可移动部的交界处，最易发生断裂。损伤轻者发生部分肠管断裂，重者肠管全周断裂。有时可与肠系膜同时断离。
脾脏损伤 正常的脾脏不易破裂，病理性脾肿大时，则可因钝器直接着力或挤压作用而破裂。坠落时，由于冲击和震荡的力量可使脾脏发生多发性破裂，各裂痕互相平行。破裂严重时，呈多数碎片状，被膜剥离，脾门血管断离。有的受伤后先形成被膜下血肿，于数小时或数日后被膜破裂引起出血性休克死亡。刺器从左胸、腹部刺入脾脏也不少见，常合并其他脏器损伤，多见于三棱刮刀、尖刀及镰刀等刺器损伤。
肾脏损伤 肾脏位于深部，表面包以纤维性被膜，周围有较厚的脂肪包绕，后面上半部有肋骨保护，一般受伤机会较少。引起肾损伤的暴力大都为腹部侧方局限性强烈的直接作用，如车轮辗压，汽车撞击。坠落的间接力量偶而也可引起肾破裂。钝器作用引起肾损伤大都向肾盂外侧方呈放射状破裂，破裂的方式：
❶被膜及脂肪膜破裂，而肾实质不破裂。
❷肾实质破裂，但未达到肾盂。
❸肾实质破裂达到肾盂并有肾门血管断裂。肾轻度破裂时，仅发生肾脏周围脂肪膜下血肿，严重时可发生腹腔内积血。破裂到肾盂时引起血尿。刺器引起肾脏的刺创大都合并其他脏器损伤。肾破裂多死于出血性休克或继发化脓性腹膜炎。
胰腺损伤 胰腺位于腹腔的深部，靠近脊柱，前面有胃、肠覆盖。除刺器和枪弹直接损伤外，常由于车辆撞击或挤压、房屋倒塌的压榨及钝器的打击(如拳击，脚踢或石块砸击)等形成。胰腺损伤分为胰腺血管损伤、胰腺实质挫伤及胰管破裂三种。胰腺血管损伤可引起出血性休克。胰腺间质内血管损伤可发生胰腺实质坏死。胰腺实质挫伤常发生急性胰腺坏死，使胰蛋白酶、磷脂酶A、弹力纤维酶及脂酶等活化，引起急性水肿性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎。若合并肠管的损伤，可使胰液漏出，胰酶活化，促进胰腺炎的发生。胰导管损伤破裂，胰液漏入腹腔内，引起急性腹膜炎及胰腺周围脂肪组织坏死。饱食后胰液分泌亢进，胰导管内压增高，易发生胰腺腺泡及胰小管破裂。因此饭后胰腺受伤较空腹时严重。胰腺血管损伤、胰腺实质挫伤或胰管破裂可单独发生，也可同时出现。胰头部损伤常合并十二指肠、肝、胆道或右肾损伤。胰尾部受伤常合并脾、左肾损伤。
胰腺损伤常出现剧烈的上腹部疼痛，恶心、呕吐。若合并胰液性腹膜炎，常出现明显腹膜刺激症状，有时上腹部疼痛可有暂时减轻，以后又出现剧烈腹痛。受伤后早期常出现休克，病情严重的于短时间内死亡。常见的体征有高烧、脉频、白细胞增高、血中和尿中淀粉酶增高。胰腺损伤合并症常见的有假性囊肿、胰瘘、胰腺脓肿及迟发性大出血。胰腺损伤死亡率较高，胰腺单独损伤死亡率占3～14%，合并其他脏器损伤的死亡率占15～40%，因枪弹造成胰腺损伤的死亡率可高达60%。饱食后损伤常合并胃、肠破裂，引起细菌性腹膜炎，因此其死亡率比空腹者高4倍。
膀胱损伤 膀胱空虚时，位于耻骨后面不易受外力作用。膀胱充满尿液时，位于耻骨上方，壁薄，受外力作用时易发生破裂。有腹膜覆盖的膀胱后壁破坏，称为腹膜内破裂；无腹膜覆盖的前壁破裂，称为腹膜外破裂。膀胱破裂一般在骨盆粉碎性骨折时，由碎骨片刺入膀胱所致，也有的是由刺器直接造成。
腹腔内大血管损伤 大都由于刺器直接刺破，常合并其他脏器的损伤。腹主动脉、下腔静脉损伤大多立即引起出血性休克死亡。肝动脉及门静脉受伤后也可于短时间内死于出血性休克。

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腹部损伤

小儿腹部损伤分闭合性和开放性两类，前者由高处跌下、车祸，踢伤，殴打等钝性暴力所致； 后者多由枪弹、尖刀等锐器造成。闭合性损伤又分腹壁损伤和内脏损伤，内脏损伤可累及实质脏器和空腔脏器，严重者可有多处内脏的复合性损伤。
小儿腹部损伤的临床表现及诊断特点如下：
(1) 腹腔脏器相对比成人大，而腹肌收缩力较成人弱不足以对抗或减弱外来暴力，同样暴力所致的损伤较成人严重，因而，即使腹部轻微损伤，也应严密检查和观察。
(2) 损伤性质、程度与受到暴力的部位及大小有关。中腹部的损伤，常伴有消化道穿破；上腹部损伤可并发肝脏或脾脏破裂； 下腹部受伤可发生膀胱破裂； 腰部受撞击可累及肾脏。胃肠道是否充盈对暴力的反应也不相同，胃饱食后较空腹时更易破裂。
(3) 腹部损伤常伴有骨折、脑震荡等其他部位的复合伤，应常规进行全面检查。伤后观察期间，应每隔1～2小时重复体检，尤应注意肠鸣音的变化与腹胀的出现。除血、尿的常规化验、血细胞压积外，必要时须进行以下检查：
❶腹部X线摄片。
❷同位素扫描。
❸尿及血清淀粉酶测定。
❹诊断性腹腔穿刺，可同时注入生理盐水灌洗，如腹腔抽出液检查结果：红细胞数>100,000/μl；白细胞数>500/μl；淀粉酶值>100单位%（苏氏法）; 含有胆汁或细菌，均有诊断意义。
小儿处于生长发育阶段，器官功能尚未健全，如需切除损伤的内脏，应慎重考虑。
腹壁损伤 仅限于腹部壁层软组织有钝性创伤，而腹腔内脏器并无损伤。除局部腹壁疼痛外，无任何其他症状。腹腔内空腔和实质脏器的穿破或破裂，则出现严重腹膜炎或出血性休克症状。
外伤性脾破裂 是小儿最常见的实质脏器损伤。包膜下脾破裂约占脾破裂的15%左右，其中约有1/2病例于受伤后一周内出现症状，故对可疑病儿须反复进行检查。脾脏是小儿体内最大的淋巴器官及网状内皮系统之一，具有产生相应抗体的作用。除非由于脾广泛破裂，损伤十分严重，无法修补止血，必须施行脾切除者外，一般采甩缝合修补(参见“脾切除适应证”条)。
外伤性肝破裂 由于小儿胸壁发育尚未完善，肝脏易受损伤，其发病率仅次于脾破裂。
损伤部位以右叶凸面最为常见，约占肝破裂的80%。浅表的肝裂伤可作修补缝合，裂开较深，缝合有困难者，用明胶海绵填塞止血及大网膜覆盖。有动脉出血或严重出血者，应结扎肝叶动脉或肝动脉；破裂不规则或破裂范围广泛，累及较大血管，无法用结扎法止血时考虑肝叶切除。术毕放置腹腔引流物，必要时作胆总管或胆囊引流，以减少胆瘘发生。
单纯胆道损伤非常少见。常与肝脏损伤同时存在，处理方法可参见婴儿自发性胆道穿孔条。
胰腺损伤 疑有胰腺损伤时，反复测定尿及血清淀粉酶。手术时若发现有上腹部腹膜后血肿，应仔细检查小网膜囊和整个胰腺。
胃肠道与肠系膜损伤 小肠受伤较胃、十二指肠、结肠为多。处理可按破裂程度作单纯修补术或肠切除吻合术。胃破裂可作单纯修补，破裂可累及胃的前后壁，应作全面探查。
肠系膜撕裂可产生乳糜性腹水，探查时应加以注意。