脑血管病伴发的精神障碍

脑血管病伴发的精神障碍，是指由于脑血管的硬化、闭塞、梗塞和炎症等，所造成的精神障碍。虽非一独立疾病单元，但临床上有许多共同点，多属于脑器质性精神障碍，最后常以痴呆为结局。导致精神障碍的脑血管病主要是脑动脉病变如高血压病、脑动脉硬化和蜘蛛膜下腔出血，少见者有各种动脉炎如风湿性脑血管病变、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎和脑型血栓闭塞性脉管炎等，一氧化碳中毒后和钩端螺旋体病所致的脑血管病亦可引起。其中以脑动脉硬化性精神病最多见。
脑血管病所致精神障碍主要是脑实质损害的结果。有的为脑血管广泛痉挛（高血压脑病），更多的则为脑血管管腔狭窄血栓形成，或梗塞(脑动脉粥样硬化及脑小动脉硬化、各种动脉炎及感染和中毒所致的脑血管病变)、出血（脑实质或蜘蛛膜下腔），它们均可形成局部或全脑缺血、缺氧而损害脑功能。脑血管痉挛以暂时性意识障碍为主要表现；而梗塞及出血，则常导致不可逆性脑器质性精神障碍，特别是多发性脑梗塞与精神障碍的发生密切有关。精神障碍的发生还与病变性质、部位、范围及发病次数有关。由脑内外动脉粥样硬化脱落的微栓子引起微梗塞所致的暂时性脑缺血性发作 (transient ischemic-attack)一般不引起痴呆； 由粥样硬化斑块脱落的微栓子造成脑空腔(lacune)病变，只有大于0.5～1.5cm³时才可能产生症状。某些脑区可产生特征性的精神症状，在多次梗塞广泛影响脑组织时，才会发展为痴呆。
此外，精神障碍的发生还与病前人格特点、遗传素质、环境因素，以及机体功能状态等有关。
脑血管病多有神经系统定位体征。各脑血管分支的病变可能出现特定的精神症状，颈内动脉干及大脑前动脉梗塞，可表现额叶症状，如精神活动普遍降低、主动性缺乏、全面性痴呆(global dementia)、人格改变、失去自制能力；大脑后动脉梗塞可有短暂精神错乱；累及海马及双侧颞叶下内侧面其他边缘结构时，可有记忆障碍； 基底动脉梗塞可因脑干网状结构缺血而引起意识障碍。
各种脑血管病所致精神障碍亦有相似之处，早期常有神经衰弱综合征。其后，按症状性质可分为脑器质性反应和类功能性精神病表现两类。
脑器质性反应，又可根据起病急缓、病变性质可分为急性与慢性两种。
急性器质性脑病 多见于高血压脑病和各种脑卒中症状主要为急起的意识障碍如嗜睡、意识模糊或昏迷，也可为谵妄或朦胧状态。高血压脑病、脑实质出血时意识障碍较深； 暂时性脑缺血性发作时意识障碍短暂，仅数秒钟至一小时； 脑梗塞可无意识障碍或呈较轻的历时数小时至数日的意识模糊； 梗塞面积较大或基底动脉梗塞时可发生深睡，表现为谵妄或意识障碍较浅者，可有精神运动性兴奋、生动幻觉及片断妄想。未死于急性期精神症状者，可逐渐恢复。部分病人可出现遗忘综合征，则需数周后方能恢复。蜘蛛膜下腔出血患者，多因脑脊液循环阻塞引起脑积水而产生精神症状。少数病人在一次或数次卒中后可很快进入慢性器质性脑病阶段，大脑前动脉梗塞时更为多见。尚有一种特殊类型发作称为暂时性完全遗忘发作。多见于中年或老年人，男多于女。发作突然，持续数小时或一天，但事后对发作期内事物完全遗忘，并对发作前数日、甚至数年内事物有“岛样”遗忘，但发作时并无意识障碍。系海马-穹窿-乳头体一过性缺血所致。
慢性器质性脑病 多见于呈“阶梯样进行性”病程的脑动脉硬化及各种动脉炎的患者，其病程表面上与老年性痴呆相仿，缓慢进行，但仔细了解病史多有反复的不完全性卒中发作（每次发作时神经体征较轻），常系多发性梗塞广泛累及脑的各个部位的结果。部分病例由急性脑病综合征急剧转为慢性脑病综合征。单纯高血压病除非在后期伴有脑动脉硬化，一般不致引起慢性脑病综合征。主要症状为器质性痴呆，记忆与智能发生全面进行性的减退。工作能力下降，早期表现为难于学习新事物，以后对已获得的知识也不能掌握。记忆减退，最早累及近记忆，以后则远记忆明显受损。部分病人可有柯萨可夫综合征，思维贫乏、理解、判断、分析与综合能力丧失。晚期一切智能活动严重衰退，处于植物性生活状态。一次脑卒中发作后，也可有某些智能障碍，则多系局灶病变所致，不属真正痴呆。此外，尚需注意勿将各种失语及抑郁状态误认为痴呆。器质性情感障碍则系在痴呆背景上出现情感脆弱、情绪不稳定、欣快或抑郁以及情感爆发等，部分病人可有妄想性情绪。情感障碍的表现多为原始而幼稚。缺乏情感体验的强制性哭笑，在脑动脉硬化性精神病中尤具特点。晚期情感活动衰退，日趋淡漠。器质性人格障碍出现较晚，程度也较轻。早期人格保持相对完整，可有部分自知力。晚期随痴呆的发展，人格也渐瓦解。由于病人可发生各种完全性卒中或伴发躯体感染，或出现急性脑病综合征，也加速了慢性脑病综合征（尤其是痴呆）的发展。
类功能性精神病的表现可见于急性期，亦可见于慢性期的部分病例。神经官能症样反应可出现在疾病的早期、急性脑病综合征的恢复期或慢性脑病综合征的发展期，以神经衰弱综合征较多见。少数可出现转换性癔症或癔症性情感爆发，尚可出现强迫症状。在脑卒中恢复期或缓进性脑动脉硬化性精神病时可发生焦虑或抑郁，以心因性为多，但也有部分抑郁反应以脑器质性病变为基础，尤以后交通动脉瘤破裂影响下丘脑血液供应时，常有严重而持久的抑郁。在有易感素质的个体中，卒中可促发内源性抑郁症、轻躁狂以及晚发性精神分裂症。
本病的诊断，主要根据发病年龄、以往脑血管病病史、神经系统体征和精神症状特点等。
本组疾病应与老年性或早老性精神病相鉴别。本症症状有明显波动性、呈阶梯式进展、在较长时期内自知力及人格保持相对完整、有强制性哭笑、存在某些神经系统体征、全身情况并不明显衰老等。均与后者不同。本病有时尚需与脑肿瘤、脑寄生虫病等鉴别。疾病早期应与神经官能症或其他神经衰弱综合征相鉴别。
本病的预后取决于原发疾病，以及有无合并躯体感染。脑动脉硬化性精神病系进行性，易并发卒中、心肌梗塞、感染或衰竭等，预后不良。脑型血栓闭塞性脉管炎无特殊治疗，如反复发作预后不佳。风湿性脑血管病对抗风湿治疗多能有效，精神症状可随风湿活动获得控制而缓解。
本病的处理原则主要在于积极治疗原发疾病。对血管梗塞的病例，可用脑血管扩张剂和抗凝抗栓剂以改善血循环，并可考虑作血管搭桥术及取栓术。但在急性期勿用血管扩张剂，以免加重脑水肿或产生盗血综合征。此外，尚可使用高压氧疗法。促脑代谢药物如三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、维生素B6和脑复康(piracetam)等均可能对本病有益。精神运动兴奋患者可慎选抗精神病药物，以奋乃静或氟哌啶醇为安全，肌内注射疗效较快，但剂量不宜过大。对抑郁、焦虑患者，可酌情选用抗忧郁剂或抗焦虑剂，但需注意药物副作用，对有心脏病患者更应慎用。