脑的显微外科解剖

通过手术显微镜观察，并适用于显微神经外科的脑部解剖学，称为脑的显微外科解剖。现按不同部位分区介绍之。
筛板区，筛板的颅内一侧由嗅球覆盖。嗅神经由鼻腔穿过筛板孔进入嗅球。若将嗅球从筛板上剥离，能见到沟通颅腔与鼻腔的小孔。除嗅神经外，前、后筛动脉（眼动脉的分支）和前、后筛神经（鼻睫神经的分支）也可穿过筛板进入颅腔，成为脑膜前动脉和神经。
蝶窦为一位于蝶骨体内的空腔，其前方有开口与鼻腔相通。在68%的人体中，蝶窦由中隔分成左、右两腔。此中隔在46%的人体中偏离中线，致使左、右两腔的大小不等。在28%的人体中，蝶窦没有中隔，成为单一的空腔。在4%的人体中，有两个隔将蝶窦分成三个大小差不多的腔。此外，在82%的人体中，上述中隔成分支状，将整个蝶窦腔分成几个小腔。根据蝶窦的气化程度，可分为甲介型、鞍前型和蝶鞍型三种。甲介型蝶窦的体积最小，向后未伸入蝶骨体内，主要见于儿童。鞍前型蝶窦的后壁不超过蝶鞍前壁的垂直面，24%的成人属此型。蝶鞍型蝶鞍的窦腔向后伸到蝶鞍下方，可达斜坡，见于76%的成人。发育良好的蝶窦，其侧壁可被邻近结构向内压成隆起，内含有： 视神经管，位于前上部，见于10～40%; 颈内动脉虹吸部，位于后上部，见于71%；上颌神经与翼管神经，见于50%。在这些结构与蝶窦粘膜之间的骨质厚度，30%超过1mm,60%不足1mm,4%缺如。
视神经交叉，其位置可分为三种。正常位： 位于鞍膈和垂体上方，鞍结节至交叉前缘的距离为2～6 (平均4)mm，占75～80%; 前置位： 视交叉位于鞍结节上方，视交叉前缘在鞍结节前方2mm处，占9～10%；后置位： 视交叉位于鞍背上方，视交叉前缘至鞍结节的距离为5～9 (平均7)mm，占11～15%。视神经的硬脑膜内部分，横断面呈扁圆形，横径3.5～6 (平均5)mm，厚2～5 (平均3)mm; 长8～19 (平均12)mm。两侧视神经的长度可以不等，相差2mm以上者约占10%。两侧视神经前端内缘之间的距离为9～24(平均14)mm；两视神经内缘之间的夹角介于50～80°之间。
鞍膈左右宽6～15(平均11)mm，前后宽5～13 (平均8)mm。侧视时凹入鞍内者占54%，呈水平者占42%，向上隆起者占4%。鞍膈孔的直径超过5mm者占56%。鞍膈的厚度约相当于一层硬脑膜者占38%，有一部分很薄者占62%。
蝶鞍鞍底骨质的厚度小于1mm占72～82%，小于0.5mm占40%，有时仅厚几微米，但最厚者可达4mm。蝶鞍的深为4～12 (平均8)mm，前后径长5～16 (平均10.5)mm，左右径9～18(平均14)mm。体积为594～1094(平均1056)mm³。
鞍区动脉有眼动脉： 89%从海绵窦外颈内动脉分出；8%从海绵窦内分出； 3%此动脉缺失。在第一种场合，72%从颈内动脉上表面的内1/3分出，13%从中1/3分出，4%从外1/3分出。少数眼动脉在海绵窦内分出后，经独立的骨孔进入视神经管。眼动脉起始端的直径为0.5～3(平均2)mm。其颅内段长度： 86%平均为3mm，其余14%从颈内动脉分出后立即进入视神经管。眼动脉始端的位置： 在前床突尖的前方5mm到后方7mm及前床突尖的内侧2～10mm的范围内。颈内动脉： 两侧颈内动脉之间的最近点可位于床突上 (82%)，海绵窦内(14%)，蝶窦内 (4%)。最近距离为4～18 (平均12)mm。大脑前动脉近侧段（自大脑前动脉的起始端至前交通动脉）: 可有三种类型。
❶短而直，从颈内动脉分出，位于视交叉上方；
❷长而呈弧形弯曲，伸展到鞍结节前方；
❸介于二者之间。
海绵窦位于蝶窦、蝶鞍和垂体的外侧，前至眶上裂，后至岩尖，包围颈内动脉水平段和外展神经，动眼、滑车、三叉神经眼支和上颌支位于其侧壁中。海绵窦经上、下眼静脉与面静脉交通，经大脑中、下静脉与大脑半球的静脉交通，通过网膜中央静脉引流视网膜的血液回梳，经岩上窦与横窦交通，经岩下窦与颈静脉交通，经颅底导静脉与翼静脉丛交通； 此外，还直接引流来自脑膜中静脉分支的血液回流。动脉： 颈内动脉通过颈动脉管及破裂孔进入海绵窦后，向上到达后床突根旁，然后转向前方，构成水平段，在前床突的内侧转向上方，穿出海绵窦进入硬脑膜腔内。在海绵窦内颈内动脉分出： 脑膜垂体干 (见于100%的人体)，海绵窦下动脉 (见于82%)，垂体包膜动脉(见于28%)，眼动脉(见于8%)。脑膜垂体干从颈内动脉的背侧面分出，分成三支：
❶小脑幕动脉，向外侧到达小脑幕，
❷鞍背脑膜动脉，分布于鞍背斜坡的脑膜，
❸垂体下动脉，向内至垂体包膜的后部。
窦腔分为四部分。
❶内侧腔，宽可达7mm，但常被扭曲的颈内动脉所充满；
❷前外腔，位于颈内动脉第一弧的下方，外展神经绕过颈内动脉后进入其中；
❸后上腔在颈内动脉第一弧的上方，脑膜垂体干在此腔内分出；
❹外侧腔很小，位于颈内动脉外侧，有时动脉与窦外壁相贴。两侧海绵窦间的交通按照与垂体的位置关系分为海绵间前窦与海绵间后窦。变异很多。实际上，海绵间窦能在垂体的前、下、后表面的任一处出现，前窦常比后窦大，但两者都可缺失。
海绵窦内的神经： 自上而下是动眼、滑车、外展、三叉眼支。动眼、滑车和三叉眼支在海绵窦侧壁的两层脑膜之间，外展则位于窦腔内。动眼神经在窦内的位置接近窦顶。它穿入窦的位置在小脑幕游离缘的内下方，鞍背的前外方，正对脑膜垂体干，在颈内动脉的硬膜内始端后方2～7 (平均5) mm，离后床突3～11(平均5)mm，离前床突3～13 (平均7) mm。滑车神经在动眼神经的后内方穿过窦顶进入窦内，与动眼神经伴行，直至到达眶上裂。三叉眼支在海绵窦侧壁后下部进入窦内，略向上倾斜，前行到达眶上裂。外展神经经斜坡外侧部分的Dorello管进入窦内，向外绕过颈内动脉近段，在三叉眼支内侧前行(图1)。交感神经丛： 颈上交感神经节的纤维在颈内动脉四周形成神经丛后，随颈内动脉进入海绵窦。在窦内有纤维从动脉周围丛分出进入三叉眼支。Par-kinson三角： 在海绵窦侧壁上有一个三角形区域。其上缘以滑车神经的下缘为界，长8～20 (平均13) mm；下缘以三叉眼支的上缘为界，长5～24 (平均14) mm；后缘相当于鞍背斜坡，长3～14(平均6)mm。在此范围内海绵窦侧壁没有重要结构。在动眼神经的进窦点下方4mm处开始，平行动眼神经方向，向前作海绵窦侧壁的切口，长约20mm，可以进入窦内而不致损伤神经，同时能显露颈内动脉脑膜垂体干和海绵窦下动脉。

图1 海绵窦

海绵窦外侧壁、中颅窝底部分硬脑膜已切除

1. 视神经 2.颈内动脉 3. 眼支 4. 上颌支 5.下颌皮 6.鞍背 7.动眼神经 8. 滑车神经 9. 外展神经 10. 三叉神经 11.半月节

Willis脑底动脉环前部由两侧大脑前动脉和前交通动脉组成，它们在视交叉或视神经的上方汇合。通常汇合点近侧的大脑前动脉用A1表示，远方用A2表示。A1段的直径平均2.6mm; 长度不定。前交通动脉长2～3mm，直径平均1mm。大脑前动脉与前交通动脉可有下述变形：一侧大脑前动脉发育不良者见于7%的人体，前交通动脉发育不良见于6%。前交通动脉只有一根者见于60%，有两根者见于30%，三根者见于10%。A₁段呈双者少见，见于1.5～10%，从前交通动脉发出第三根动脉，位于两侧A2之间，称为Wilder端末动脉。Heubner回返动脉：从A1段或A2段的近端0.5mm内发出，在A1外侧反向行进，再与大脑中动脉伴行，进入前穿质(39%)及（或）侧裂。其直径平均1mm。沿途发出分支，分布于尾核前部、壳核前1/3、苍白球外侧部和内囊前支。其它穿动脉： 自A_1、A₂和前交通动脉分出，分布于前穿质、额叶底面、视交叉背侧部、视径、视上区、外侧裂近方。A1有2～15分支，前交通动脉有0～4分支，A2较少。
Willis脑底动脉环后部由两侧后交通动脉和大脑后动脉汇合而成； 基底动脉上段和脉络膜前动脉也包括在内。
基底动脉： 分叉点变异很大，大多数位于脚间窝 (88%)，低位者可在桥脑上缘 (10%)，高位者在乳头体前部(2%)。基底动脉上段1cm内穿支很多，平均8个，直径0.1～0.5mm，进入中脑。
大脑后动脉近段（起始点至后交通动脉汇合点）:有1～13个穿支，较常见的4个穿支是：
❶丘脑穿动脉是最大的分支，由后穿质进入间脑。
❷内侧脉络膜后动脉分布于丘脑、第三脑室脉络丛、侧脑室脉络丛。
❸四叠体动脉至四叠体。
❹至大脑脚和中脑被盖的分支。大脑后动脉远段（后交通动脉汇合点的远侧）: 重要穿动脉有丘脑膝状体动脉，分布于丘脑外侧核群的后部。
后交通动脉： 平均有7个穿支，直径0.1～0.6mm，分布于灰结节、后穿质、视束、大脑脚、乳头体、视交叉和脚间窝，并供应下丘脑后部、丘脑前部、内囊后支和底丘脑。较大穿支中的80%分布于乳头体与视束之间，最大的一个分支称乳头前动脉，供应丘脑前，外部和丘脑下部前、外部。
脉络膜前动脉： 多数从颈内动脉分出，起始点位于后交通动脉起始点的远方2.7mm处，离颈内动脉分又数mm。分布于：
❶颞叶钩回、梨状区和杏仁核；
❷视束、外侧膝状体和视放射；
❸内囊膝部和后支、苍白球内侧核、尾核尾部；
❹丘脑外侧核群、底丘脑；
❺大脑脚中1/3和黑质。
颈内动脉的直接穿支： 在后交通动脉起点的远侧，常有2～3个穿支进入视束、视交叉、视神经、下丘脑前部、前穿质和颞叶内侧部。
脑底动脉环后部的变形： 如果后交通动脉近段的直径比后交通动脉大，就认为脑底动脉环后部是正常的，占54%。变形包括： 后交通动脉发育不良(占32%)，后交通动脉近段发育不良(占22%)。
岩尖与邻近的神经有：
❶外展神经，经Dorello管进入海绵窦。此管位于Gruber岩床韧带、岩尖和鞍背三者之间。有时外展神经在进入此管前分裂成几根，有些根丝从岩床韧带的上方进入海绵窦(图2)。
❷三叉神经的节后部份，位于岩尖外侧的三叉切迹中。在其前下方，颈内动脉在岩骨内通过。在半数人中，动脉与神经之间没有骨壁分隔，以致从三叉神经根的外侧缘向外，颈内动脉仅由硬脑膜覆盖。岩上窦通常在三叉神经根的上方通过，但也可分成两支，在Meckel 腔的开口处将三叉神经根包围。三叉神经的节后部分由大根、小根和中间根三部份组成。大根传导面部痛觉和温度觉； 中间根传导轻触觉，可能参与角膜反射； 小根传导三叉神经运动功能。在桥脑侧池中，三叉神经根的这三部份可以清晰区别(图3)。此外，就大根而言，在其进入桥脑之前，可约略区分为三部份，相当于眼支、上颌支和下颌支。
❸岩大浅神经，进入破裂孔后，参与颈内动脉四周的交感神经丛，形成Vidius翼管神经，进入翼管。
❹岩小浅神经，由鼓室穿出，到达岩骨上表面，位于岩大浅神经的外侧，平行向前，进入卵圆孔或Arnold无名小管。

图2 左鞍旁和岩尖附近结构

1. 视神经（切断后翻向前） 2. 颈内动脉 3. 中床突 4. 动眼神经5. 滑车神经 6. 后床突 7.Gruber韧带 8. Dorello管 9.外展神经 10. 小脑前下动脉 11.前床突 12. 三叉神经眼支 13.三叉神经上颌支 14. 三叉神经下颌支 15. 岩小浅神经 16. 岩大浅神经 17. 岩静脉 18. 小脑上动脉

图3 右侧三叉神经根

1.小根（运动根） 2.中间根 3. 大根（感觉根）分

内听道和有关的神经与血管： 内听道内有五根神经，即： 面、前庭上、前庭下、耳蜗和中间神经，它们都从桥脑发出，经桥脑侧池进入内听道。在内听道的外侧段，这五根神经的位置较有规律。内听道的外端由横嵴分为上、下两部，每部分各有小孔两个。面神经和前庭上神经进入上部的两孔，面神经在前称面神经管，前庭上神经在后，二者又由一纵嵴分隔。耳蜗神经和前庭下神经别进入下部的二小孔，耳蜗在前称螺旋孔束，前庭下神经在后。中间神经则位于面神经与前庭神经之间。面神经进入面神经管数毫米后，就形成膝状神经节，再转向后，在外侧半规管后下方，下行于中耳的后壁，出茎乳孔到达面部。从膝状神经节有岩大浅神经分出前行，经面神经管裂孔穿出岩骨到达中颅窝底。在大多数场合，膝状神经节、邻近的面神经以及岩大浅神经近端，由薄层骨质覆盖。但有15%的覆盖骨质部分或全部缺失，致使上述结构暴露于中颅窝底，与硬脑膜邻接。前庭上神经进入内听道上部的小孔后分布于球囊、椭圆囊和上、外半规管。前庭下神经进入内听道底小孔后，分布于球囊和后半规管。耳蜗神经进入螺旋孔束后，分布于耳蜗(图4)。中间神经是面神经的感觉根，其解剖途径分为三部：起始段为听神经的一部分，长0～19(平均8)mm; 中间段为游离的神经，长1～18 (平均10)mm，位于前庭上神经的前方； 第三段与面神经合并，在面神经到达内听道底之前，长1～11(平均5)mm(图5)。上述诸神经的动脉供血来自小脑前下动脉的分支。面、听神经和迷路均由独立的动脉供血，各在桥脑侧池或内听道内从小脑前下动脉分出，相互间无侧支吻合。小脑前下动脉末梢部分有时先入内听道，然后再返回到桥脑侧池，给桥脑供血。

图4 桥小脑角上观图

1. 岩大浅神经 2. 耳蜗3. 面神经膝部 4. 半规管 5. 小脑幕附着线 6.岩静脉 7. 三叉神经 8.外展神经 9. 小脑前下动脉 10. 面神经 11.中间神经 12. 听神经 13. 桥脑

颈静脉孔和有关结构： 颈静脉孔由两部分组成。后外部分称静脉部，有颈静脉球、迷走与副神经和脑膜后动脉通过； 前内部分称神经部，有岩下窦和舌咽神经通过。这两部有纤维桥相隔，有26%的纤维桥呈骨化。覆盖在颈静脉孔上的硬脑膜形成两个孔道： 一个称舌咽道，在神经部内，有舌咽神经通过； 另一个称迷走道，在静脉部内，有迷走神经通过。此二道由硬脑膜构成的隔膜分开，相距0.5～4.9mm。硬脑膜在二道的前外缘呈唇状突起，向后内方伸出，盖在道内的神经上，犹如内听道口的外缘。舌咽神经根由延髓上端发出； 发出点位于面神经根的尾侧，橄榄核背侧2～4mm，第四脑室侧孔的腹侧； 此根的颅内段长15～21(平均17.6) mm，由一个感觉根和一个运动根组成； 前者位于背侧（较粗），后者位于腹侧，两者在舌

图5 内听道内神经

1,3. 前庭上神经 2,6. 前庭下神经 4. 中间神经 5. 面神经7. 耳蜗神经

图6 颈静脉孔的解剖

A. 硬脑膜隔较宽，将舌咽和迷走神经分开，但没有将迷走和副神经隔开，迷走神经进入迷走道时呈分散状。
B. 分隔舌咽和迷走神经的硬脑膜隔较狭，迷走神经进入迷走道时汇聚成一束。有小分隔将迷走和副神经隔开。1.舌咽神经 2.迷走神经 3.副神经 4.舌咽神经 5.迷走神经 6.副神经

咽道口汇合后进入道中，直径0.4～1.1mm。迷走神经根由一排根丝组成，位于舌咽神经根的尾侧2mm，分布范围达2～5.5mm，根丝直径0.1～1.5mm。在这组丝的腹侧另有几个较小的根丝。全部根丝汇合后进入迷走道，其颅内段共长15～22.9 (平均17.1)mm。副神经的延髓根位于迷走根的尾侧，排成一列，与迷走根不易区分。副神经脊根位于延髓根的尾侧12mm。这些根丝直径0.1～1mm，颅内段最长17～26mm。迷走根、副神经延髓根和脊根三者可汇合成一组进入迷走道，也可分开进入，12%的场合下有硬脑膜隔将迷走与副神经根分开(图6)。小脑后下动脉，此动脉从椎动脉分出后，在舌咽、
迷走和副神经根丝的全部或一部分的腹侧上行，随后转向背侧。转弯部分可在这些神经根的任何一处。

图5 内听道内神经

1,3. 前庭上神经 2,6. 前庭下神经 4. 中间神经 5. 面神经7. 耳蜗神经

图6 颈静脉孔的解剖

A. 硬脑膜隔较宽，将舌咽和迷走神经分开，但没有将迷走和副神经隔开，迷走神经进入迷走道时呈分散状。
B. 分隔舌咽和迷走神经的硬脑膜隔较狭，迷走神经进入迷走道时汇聚成一束。有小分隔将迷走和副神经隔开。1.舌咽神经 2.迷走神经 3.副神经 4.舌咽神经 5.迷走神经 6.副神经

图7 颅底脑池

1. 嗅池 2. 胼胝池 3. 交叉池 4. 颈内动脉池 5. 侧裂池 6. 脚池 7. 脚间池 8.环池 9. 桥前池 10. 小脑桥脑角池 11. 小脑延髓侧池12. 颈髓蛛网膜下腔 13. 小脑延髓池

a. 大脑前动脉 b. 大脑中动脉 c. 脉络膜前动脉 d. 后交通动脉 e. 大脑后动脉 f.基底动脉 g. 小脑上动脉 h.小脑前动脉 i. 小脑后下动脉j. 基底动脉

Ⅰ.嗅神经 Ⅱ.视神经 Ⅲ.动眼神经 Ⅳ.滑车神经 Ⅴ₁. 三叉神经眼支 Ⅴ₂. 三叉神经上颌支Ⅴ₃. 三叉神经下颌支 Ⅵ.外展神经 Ⅶ.面神经 Ⅶ.听神经Ⅸ.舌咽神经 Ⅹ.迷走神经 Ⅺ.副神经 Ⅻ.舌下神经

脑池与池内结构： 下面列举各脑底的脑池及池内的神经与血管。在诸脑池间有蛛网膜分隔，此分隔呈多孔形和小梁形。如果血管从一个脑池穿入另一脑池，在穿越分隔处的蛛网膜增厚变韧，需用锐器才能将之切开 (图7)。
❶小脑延髓腹外池内有椎动脉和小脑后下动脉的起始部，舌咽、迷走、副、舌下诸脑神经，延髓外静脉和橄榄后静脉，以及脉络丛等。
❷桥前池为基底动脉，小脑前下及小脑上动脉的起始部。外展神经。桥脑前和桥脑前内静脉。
❸桥脑小脑池有三叉、面、听神经。小脑前下动脉。桥脑外静脉和岩静脉。
❹脚间池有基底动脉分叉、大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉。基底静脉、脚间静脉、后交通静脉。动眼神经。
❺脚池有脉络膜前动脉和脉络膜后内动脉。基底静脉。
❻视交叉池有视交叉前部和视神经。垂体柄。大脑前动脉起始部和前交通动脉。
❼颈动脉池有颈内动脉，脉络膜前动脉起始段、后交通动脉起始段。
❽侧裂池有大脑中动脉。侧裂静脉、额眶静脉、基底静脉的外侧支。
❾终板池有大脑前动脉的近侧部分、前交通动脉、Heubner回返动脉、下丘脑动脉、额眶动脉起始段。终板的静脉系。
❿四叠体池有大脑大静脉。胼周动脉末梢段、小脑上动脉、大脑后动脉。(11)环池的小脑幕上部分有基底静脉和大脑后动脉。小脑幕下部分有小脑上动脉和滑车神经。