脊髓压迫症spinal compression

系由具有占位性特征的椎管腔内病变，如肿瘤、损伤、脊髓血管畸形、炎症、椎间盘脱出及脊柱某些先天性疾病等而引起脊髓、脊神经根及供应脊髓营养的血管受压迫而造成脊髓功能障碍的神经系统的疾病。由于病因不同，受压部位、范围、程度不同临床表现亦不同。如急性受压可有1侧或完全性脊髓损伤的表现，即运动、感觉、反射、植物神经可有不同程度的障碍，并可有神经根受刺激的症状，即根性疼痛和根性分布区域内的感觉障碍。如发病为慢性型，则症状呈逐渐加重的表现，各种症状可依据病变发展程度使脊髓逐渐受压加重，症状可有次序的出现。由于病变逐渐进展可充分表现出脊髓的代偿能力，完全性受压症状往往在病后1～2年才能表现出来。症状表现有波动性，某1种或某1组症状出现后，中间可有稳定期，然后逐渐趋于加重。症状呈现有节段性的特点，包括神经根受刺激症状及反射障碍等。其中肌肉运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、反射障碍、营养性障碍、植物神经功能障碍等均依病损范围与程度而定。脊髓造影、CT、磁共振摄影有助于诊断。治疗：尽早解除压迫；给营养神经药物；加强护理等。

脊髓压迫症

各种病因引起的脊髓或供应脊髓的血管受压迫的病症。多由肿瘤、结核等引起。脊髓受压平面以下肢体无力、麻木、单侧神经根痛、常如刀割样或灼刺样，进行性加重，终至出现肢体瘫痪。应治疗病因，加强护理，防止尿路感染及褥疮形成。

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脊髓压迫症

各种原因造成的脊髓神经受压。见于椎管内种瘤、脊髓外伤、椎间盘突出、椎管内炎症等疾病。根据压迫部位不同，可表现为肢体的麻木、疼痛、无力、瘫痪，以及大小便失禁或排便困难。可经X线片，脊髓腔碘油造影、脊髓电子计算机X线体层摄影等方法确诊。手术可解除压迫。

脊髓压迫症

凡因脊椎疾病或椎管内占位性病变使脊髓及其供应血管受压而产生脊髓损害症状者，称脊髓压迫症。临床以受损脊髓节段以下肢体的进行性运动、感觉，反射及植物神经功能障碍为主要表现。
脊髓、脊神经根、脊髓膜及脊椎的病变均可引起脊髓机械性受压及供血障碍。常见病因有：
❶脊髓肿瘤： 儿童时期脊髓肿瘤的发病率不高，与颅内肿瘤之比，按国内较近报告约为1:16.5,（不包括白血病脊髓浸润）。肿瘤性质以神经鞘膜瘤及胶质瘤较多。
❷椎管内炎症： 硬膜下脓肿大多系血行播散或邻近感染蔓延而成； 蛛网膜炎引起的粘连或肉芽肿均可对脊髓产生压迫。
❸先天性血管畸形： 扩张的畸形血管可能压迫脊髓。
❹脊椎病变：脊椎结核、脊椎压缩性骨折、先天性脊椎畸形如颈椎融合、颅底凹陷等均可压迫脊髓。
脊髓压迫症因病因不同，可表现为急性或慢性起病。急性起病者多因骨折、血肿或脓肿引起，慢性者则由肿瘤、脊柱畸形等所致。临床表现为：
❶感觉障碍： 脊髓外的病变早期可引起受损节段的神经后根刺激症状，产生相应部位的疼痛或感觉过敏现象。病程较久，病灶扩大后产生神经后根及脊髓内传导束的破坏症状，故疼痛消失，受损节段以下痛觉减退或消失。感觉障碍范围由下向上发展。髓内病变早期使脊髓丘脑束受损，可产生分离性感觉障碍，即痛觉及温觉减退而触觉及深感觉仍存在；神经根痛少见，感觉障碍范围自上而下发展。
❷运动障碍及反射改变： 受损节段所支配的肌肉张力低下，肌力减退，腱反射减弱，并有肌萎缩； 病变水平以下的肌肉张力增高，腱反射亢进，并出现病理反射，但腹壁反射及提睾反射仍消失。脊椎骨折、血肿等急性病变于起病阶段可呈现脊髓休克，即应有的肌张力增高及反射改变并不及时出现，却表现为肌张力减退和腱反射消失，且不出现病理反射。于急性期过后才逐渐表现为痉挛性瘫痪。症状的发展因病变于髓内或髓外而不同，前者自上向下发展，后者自下向上。高位及低位者影响范围不同。
❸植物神经及括约肌功能障碍： 可出现排尿障碍及便秘，后期则为大小便失禁。髓内病变时排尿障碍出现较早，病变于圆椎部位者常以排尿障碍为最早症状。常有多汗或无汗、血管舒缩障碍等表现。
临床症状是诊断的最基本依据，可疑时应作脑脊液检查。有椎管阻塞时，脑脊液蛋白质量增多，压力可能降低，压颈及压腹试验有椎管不通畅的表现。椎管造影可判断受压平面及分辨髓内与髓外病变。脊椎X光片改变依病因而不同，肿瘤晚期可见椎间孔扩大，椎体后缘凹陷及骨折破坏等。慢性蛛网膜炎时症状较为弥散，椎管造影示部分性阻塞，可资鉴别。治疗以外科手术为主。

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脊髓压迫症

脊髓压迫症系指各种不同原因的病变压迫脊髓及脊神经根而引起的一组以感觉和运动障碍为主的临床综合征，常伴有植物神经功能障碍和神经营养障碍。病程的长短与病变性质有关。一般起病缓慢，但有时也可较急，如在脊柱外伤、脊柱结核、硬脊膜外脓肿及椎管内动脉瘤等破裂时。病因有：
❶先天性疾病：如脊髓血管畸形、脊髓空洞症、椎管内脊膜膨出、颈椎融合畸形等；
❷外伤：如脊柱骨折脱位、外伤性血肿、椎间盘突出等；
❸炎症：如脊柱结核、硬脊膜外和硬脊膜下脓肿、肥厚性硬脊膜炎、粘连性脊髓蛛网膜炎等；
❹肿瘤：如硬脊膜内外的良性和恶性肿瘤、转移瘤、脊柱肿瘤、邻近脏器的肿瘤（如纵隔肿瘤）、白血病等；
❺其他： 如包虫、猪囊虫、肺吸虫、日本住血吸虫病等寄生虫性囊肿或肉芽肿、颈椎关节病等。
脊髓压迫症的病程分为三期：
(1) 根性神经痛期（简称根痛期）: 是脊髓压迫症的早期症状。脊髓的感觉传导束、神经根和马尾神经受刺激，出现相应部位的不适感和疼痛，但这些症状出现的时间短暂，往往不引起病人的注意。若不在此期发现和治疗，压迫进一步进展，引起脊髓的压迫性障碍。
(2) 脊髓部分受压期：脊髓受压的过程如果极为缓慢，它对压迫有较好的耐受力，在相当一段时间内可不出现临床症状。并可借椎管扩大、椎弓根变扁平或椎体受侵蚀等骨质的变化，使脊髓的受压得到减轻。随脊髓压迫的加剧，受压部位的神经细胞发生变性，严重者传导纤维的髓鞘和轴索亦发生溃变。
脊髓的各种组织对压力的耐受性有所不同，灰质的耐受性一般比白质大。传导束中的粗神经纤维对压迫和缺氧的耐受性却比细神经纤维为差，故容易受损。触觉和本体感觉的神经纤维较粗(直径12～15μm)，痛觉和温觉的纤维较细 (直径2～5μm)，故如两者同时受压时，前者出现症状较早。但解除压迫后，恢复也较快和较完全。一般而言，从脊髓受压至发生完全性截瘫的过程越长，完全性截瘫持续的时间越短，在解除压迫后脊髓功能的恢复也越快、越完全。除脊髓直接受压发生病理变化外，受压部位的硬脊膜内外血管可引起血循障碍。受压初期，血循障碍是可逆的，但压迫程度加剧和时间过久后，即可变为不可逆性。动脉受压后其分布区供血不足，引起脊髓变性及软化，静脉受压后发生瘀血，引起脊髓水肿从而加重脊髓受压和损害。在耐受缺血方面，白质比灰质耐受性强，细神经纤维比粗神经纤维强。脊髓的各传导束受压迫后即发生脊髓功能障碍。如果脊髓一侧受压使其半侧的功能发生障碍，则可引起脊髓半断综合征，即在病变平面以下病侧出现锥体束受损征象，深感觉丧失；而对侧出现痛觉及温度觉消失，而两侧触觉保持正常或略迟钝。腰髓以下的一侧病变不引起脊髓半断综合征，因为此部的各节段紧密相接，感觉纤维在病变以下尚未交叉完全。
(3) 脊髓完全受压期： 病变部位以下的各传导束均完全受阻，呈完全性痉挛性瘫痪，感觉完全消失，有膀胱肛门括约肌障碍。脊髓受压初期，传导束障碍平面不恒定，当出现完全横断性压迫时，传导束障碍的上界才变得恒定。因此，应反复检查感觉和运动障碍平面。
脊髓受压的临床表现有感觉、运动障碍，反射改变及植物神经功能障碍。分述如下：
(1) 感觉障碍： 疼痛常是脊髓压迫症的早期症状，多见于髓外压迫，较少见于髓内肿瘤。可分为：
❶根痛：最为常见，是由于脊神经后根受刺激而引起。夜间更明显。
❷感觉传导束性疼痛： 呈一个肢体或半身的弥漫性、烧灼样或钻样痛。少见。
❸脊椎椎体性痛： 病变波及脊椎而引起。背部肌肉有深部钝痛，常合并局部肌肉强直。每当用力、咳嗽、喷嚏或变换体位时，有脑脊液压力的一时性变动，使受累神经根被牵扯，加剧疼痛。在起坐或半卧位时疼痛常减轻，平卧时加剧。有时拉塞格 (Lasè-que)征呈阳性。
脊髓外压迫，常以难忍和顽固的根性痛发病，痛被描述为电击样、针刺样、刀割样或撕裂样。局限于受刺激神经根的皮节区域。开始为一侧性、间歇性疼痛。随着神经根受压的加强，疼痛逐渐加剧，变持续性、双侧性；亦可较广泛的扩散，以致其性质不易辨别。有时疼痛局限在脊髓相应节段的内脏反射区或皮节的周围部位，易误诊为胆囊炎、阑尾炎、关节炎或皮肤的病变。压迫到一定程度时，神经根的刺激症状转变为传导功能降低，出现感觉减退乃至消失。由于邻近的两个感觉神经根所支配的皮节常有重叠，故神经根损害引起的节段性感觉障碍，常是部分性的。如呈完全性感觉丧失，常提示有两个以上的神经根受到损害。髓内病变时根性疼痛较少见。
脊髓丘脑束受压时出现对侧2～3节段以下的痛觉和温觉障碍。如累及后索，则主要出现同侧关节运动觉、位置觉、振动觉等深部感觉障碍。振动觉较易受损害，表现也较早。深感觉障碍时在黑暗中走路困难或走路时有如踩棉花的感觉。某一区域如只有单独的痛觉和温度觉丧失，感觉障碍不一定为病人所发现，但触觉丧失常较早被发现，一般诉有麻木感。感觉减退或丧失的平面是确定脊髓受损节段的重要依据。在感觉减退或消失的平面上方常有一条状感觉减退较轻区域，其上方常有狭窄的感觉过敏带。感觉减退较轻区与感觉过敏带之间的界线，代表压迫节段的上缘。脊髓中央部的病变常损害交叉的脊髓丘脑束纤维，但不影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维，产生感觉分离现象。常见于脊髓空洞症、髓内肿瘤等，但有时亦见于髓外肿瘤。随病变的进展，触觉最终亦发生障碍。脊柱有病变时，常有相应棘突的压痛，叩痛或畸形，有一定定位价值。此外，还可有背部深部肌肉的钝痛、局部肌肉强直等。
(2) 运动障碍： 病变损及前根、前角及锥体束时，早期只有乏力、握力差，不能作精细动作或步行易疲劳等现象。随后发生肌力减退或瘫痪，但较之感觉障碍一般出现稍迟。前根或前角细胞受压时，出现肌张力减退，腱反射消失、肌束颤动和肌萎缩等下运动神经元性瘫痪即弛缓性瘫痪。皮质脊髓束受压时出现受压平面以下的患侧腱反射亢进、病理反射和上运动神经元性瘫痪即痉挛性瘫痪。
髓内肿瘤引起的运动障碍，常自上而下的发展，且两侧肢体的瘫痪差不多同时出现，程度也相似。如前角细胞及皮质脊髓束同时受伤，则出现病变节段的下运动元性瘫痪和病变平面以下的上运动神经元性瘫痪。脊髓受血管丰富的肿瘤压迫时，可出现间歇性瘫痪。缓慢进行的完全性截瘫，在初期两下肢呈伸性痉挛性瘫痪。刺激病变以下皮肤，可出现双下肢挺直、张力增高，也可出现反射性下肢屈曲，即所谓脊髓自动症以后伸直性痉挛性瘫痪，转变为屈曲性痉挛性瘫痪。晚期则变为弛缓性瘫痪。急剧发生的完全性截瘫，如脊髓外伤，初期有“脊髓休克”，病变以下各反射均消失，呈弛缓性瘫痪，约2～4周后逐渐变为伸直性痉挛性或屈曲性痉挛性瘫痪，称之为Bastian法则。
(3) 反射的改变：各反射弧都通过相应的脊髓节段，当该脊髓节段受压时，该节段的反射弧中断，反射减弱或消失； 受压水平以下的浅反射消失，腱反射亢进，并出现病理反射。初期仅累及患侧，以后健侧也逐渐出现反射改变。腰髓以上的完全性或近于完全性横断性损害时，刺激腹部或胸部往往可出现下肢的屈曲性脊髓防御反射，能引起此防御反射的区域的上界常与脊髓受压节段的下缘相一致。此法是临床上能确定受压脊髓下缘的唯一方法。
(4) 植物神经功能障碍：脊髓压迫症多有膀胱、肛门括约肌功能障碍，但一般比感觉和运动障碍晚出现。由此所引起的膀胱功能障碍称为神经原性膀胱，对它的特性的识别不仅有助于诊断，亦为治疗提供线索(参见“神经原性膀胱”条)。骶段以上病变对直肠功能的影响主要是引起便秘。骶段以下的病变则使肛门括约肌松弛，稀的粪便自行流出，引起大便失禁。脊髓病变节段以下皮肤早期可有出汗增多，以后则出汗减少或无汗，容易发生压迫性溃疡，划线反应变迟钝。颈髓的病变可产生颈交感神经麻痹综合征。
脊髓受压的定位症状：
(1) 颈髓受压症：颈髓可分为上颈段和下颈段。上颈段包括颈1～4节段及部分延髓，引起压迫的常见的原因有枕骨大孔区肿瘤、颈椎结核、外伤及环枕区畸形等。主要表现为四肢痉挛性瘫痪，枕颈部自发性疼痛，颈部活动、咳嗽、喷嚏等使疼痛加剧。病人常取强迫头位。如为枕骨大孔区肿瘤时尚可有颅内压增高、眩晕、眼球震颤、共济失调、吞咽困难、舌肌萎缩等颅后窝病损的表现。由于三叉神经脊髓束受压可产生同侧面部疼痛或感觉减退。由于膈肌及肋间肌的运动都受影响，病人常有呼吸困难，气急语音低沉，但这都在较晚期才出现。如脊髓前动脉的受压，引起颈膨大处前角细胞的供血障碍，可产生两上肢明显的肌萎缩，有时可被误诊为颈下段病变。当病人屈曲颈部时，肢体特别是两上肢有触电样刺痛感觉沿脊柱而下，称为Lhermitte征。下颈段包括颈5～8及胸等节段，相当于颈膨大的部位，引起压迫的常见原因有肿瘤、颈椎间盘突出和外伤等。主要表现有下颈部、肩、臂及手等部位的自发性疼痛，髓外压迫时更为明显。受压部位在颈5～6时，疼痛区常在肩及上臂，受压部位在颈7时，疼痛常位于前臂桡侧可放射至食指或中指。受压部位在颈8胸1时，疼痛区常位于前臂尺侧放射至无名指及小指。根据受压部位的不同上肢可有不同部位的弛缓性肌肉瘫痪，而下肢则为痉挛性瘫痪。如压迫部位在颈5～6时，肩胛带、斜方肌、肱二头肌有萎缩及乏力，肱二头肌反射消失或减弱，而肱三头肌反射正常或亢进。压迫在颈7、8胸1时，肱三头肌，前臂各肌群，大小鱼际及手部的骨间肌等可有萎缩，三头肌反射减退或消失。此节段的髓外压迫，其瘫痪出现的顺序是：病侧上肢、病侧下肢、对侧下肢、最后对侧上肢。由于膈肌不受影响，故病人呼吸呈腹式，虽可有肋间肌瘫痪，但没有呼吸困难。
(2)胸髓压迫症：此段最长，而椎管管腔小，故发生脊髓压迫症时，症状的出现较早。常先有两下肢感觉异常，继以无力和膀胱直肠功能障碍。可分为上、中、下三部分
❶上胸段(胸2～4)一侧或双侧上胸部和肩胛骨区有类似肋间神经痛的表现。下运动神经元性瘫痪及肌萎缩少见，而两下肢的痉挛性瘫痪却明显，有时可见到腹肌的痉挛性瘫痪。
❷中胸段(胸5～8)，下胸部及上腹部有根性疼痛。如疼痛位于右侧季肋部，易误诊为胆囊疾患。胸6以上障碍时腹壁及提睾反射消失。中胸髓髓内肿瘤，常有上半身出汗异常增多。
❸下胸段(胸9～12)，根痛位于下腹部，常被误为腹部疾患。胸10受压时上腹壁反射存在，而中、下腹壁反射和提睾反射消失。此时检查者如用手压住取仰卧位病人的头部，再请病人用力抬头，即可见脐孔向上移位称Beevor征。胸12以下受压时，腹壁反射全部存在。
(3)腰髓和脊髓圆锥压迫： 此段组织位于第10胸椎椎体中部至第1～2腰椎之间。在圆锥的周围有部分马尾神经根。可分为腰段与圆锥部二部分说明之。腰髓膨大部(腰1～骶2)常有大腿前部及外阴部的根痛。由于这里神经根的走行斜度很大，所以受压时其上位的神经根亦同时受压，出现相应的临床症状。腰1～2受压时膝反射、跟腱反射亢进，下腹壁及肛门反射保存。常有股四头肌弛缓性瘫痪、肌萎缩，而大腿屈肌及小腿肌群不萎缩，髂腰肌受损病人不能屈曲髋关节，因此上阶梯感困难。下部膨大部(腰3～骶2)受压时根痛放散至大腿及小腿后面，表现为坐骨神经痛。而传导束障碍很少见。腰3受压时膝反射消失，跟腱反射亢进。膀胱直肠功能障碍一般不严重。腰5～骶2受压时跟腱反射降低或消失，膝反射正常。在腰3以上受压时病理反射才变阳性。腰4～5受压时踝关节尚能背屈，此时易出现假性巴彬斯基征。脊髓圆锥部(骶3-尾1)压迫：会阴部皮肤感觉减退或消失，称鞍状感觉障碍。常有明显的膀胱直肠功能障碍。性功能减退或消失。下肢运动的神经支配均在脊髓圆锥以上的脊髓，故运动障碍不明显。然而，圆锥部的压迫往往影响其周围的马尾神经根，因此，可有不同程度的左右不对称的下运动神经元性瘫痪或下肢某肌群的瘫痪及感觉障碍。也可有明显的根痛。
(4) 马尾受压(腰椎1以下):此水平以下的椎管内包含着腰2至尾骶诸节的神经根，即马尾。临床表现与圆锥部压迫很相似。主要区别点为马尾受压时根痛明显，膀胱直肠功能障碍出现稍迟而不明显，两小腿的肌萎缩较明显。
根据临床上的典型感觉与运动障碍表现，拟诊为脊髓压迫症不难。对这种疑似病例应作腰椎穿刺检查脑脊液。如发现脊蛛网膜下腔有阻塞(Quekenstedt试验阳性)，脑脊液内蛋白含量增高，一般诊断即可确立。进一步检查可作脊髓造影(参见“椎管造影”条)，脊柱CT扫描，以确定病变的部位及性质。在确定病变的所在节段以外，还应鉴别病是髓内的还是髓外的，以便考虑治疗的办法。髓内与髓外病变的鉴别：
(1)脊髓髓内病变： 根痛较少见。损害节段较广时可有感觉分离，也可表现为节段性感觉障碍。压迫首先影响紧邻病变的纤维向周围发展，故感觉障碍从紧邻病变的节段开始，逐渐向下发展，常为双侧性、对称性。膀胱直肠功能障碍出现较早。蛛网膜下腔梗阻较髓外病变出现晚。脑脊液蛋白含量的增高也不如髓外病变明显。先出现下运动神经元性瘫痪，包括相应节段肌肉瘫痪、肌萎缩和肌束颤动。上运动神经元性瘫痪出现较晚。髓内的肉芽肿、血管瘤及炎症等也可表现脊髓半断综合征。
(2)硬脊膜内髓外病变： 以神经纤维瘤和脊膜瘤最为多见，其他有血管瘤和皮样囊肿等。根痛出现早且常由一侧开始，脊髓压迫症状也是一侧明显，每呈脊髓半断综合征。有时肿瘤可将脊髓推向对侧，使脊髓的健侧被压于椎管壁上，出现肿瘤同侧的根痛和痛觉及温觉的障碍，和对侧的运动及深感觉障碍，称为“逆脊髓半断综合征”。从前方压迫脊髓时，因前根受压，早期出现肌萎缩及植物神经障碍。以后出现传导束症状，且两侧常同时受累，先有痉挛性痪瘫，再出现感觉障碍。Elsberg认为对侧下肢的麻木感、虫爬感是前方压迫的重要症状。从侧面压迫脊髓时出现脊髓半断综合征。此时，感觉障碍从对侧肢体的远端逐渐向近端发展，到晚期近端的感觉平面才能固定下来。因此，早期检查到的感觉缺失平面不能代表病变的真实部位。锥体束受损的征象则先发生于病侧肢体，以后对侧肢体也可发生。蛛网膜下腔的梗阻较早出现，脑脊液蛋白含量显著增高，常为数百毫克%，甚至超过1g%以上。从后方压迫时常有明显的根痛及本体感觉障碍和感觉性共济失调。如只有一侧本体感觉丧失，说明压迫偏于该侧。
(3) 硬脊膜外病变：常见的有转移瘤、肉瘤、淋巴肉瘤、脓肿、脊柱结核和椎间盘突出等。初期常表现为剧烈根痛。由于压迫需通过硬脊膜，因此两侧症状较为对称，有时也可引起倒脊髓半断综合征。又因病变多数为恶性肿瘤或炎性病变，故病程较短，在数日至数月内即出现截瘫、明显的感觉障碍和植物神经功能障碍。硬脊膜外病变常与脊柱密切相关，故X线平片检查，常可见到椎管扩大、骨质破坏等变化。脑脊液的变化一般不如硬脊膜内病变明显，蛋白含量常在100mg%左右，超过300mg%者较少见。
脊髓压迫症以病因治疗为主，除病人情况不能耐受手术者外，只要蛛网膜下腔有梗阻存在，一般均需进行手术探查。脊髓外良性肿瘤大多能作到完全切除，髓内室管膜瘤也常有可能作到完全切除。脊髓内的浸润性肿瘤或硬脊膜外恶性肿瘤，目前虽难以作到彻底地手术切除，但为了缓解脊髓受压的目的，也应考虑作椎板及肿瘤切除，以后辅以放射治疗或化学疗法，可减轻病人痛苦，获一定时期的缓解。