脊柱与骶髂关节结核

脊柱结核在临床上最常见，约占全身骨与关节结核的一半左右。其中99%为椎体结核，1%为椎弓结核。在整个脊柱中以腰椎的患病率最高，其次为胸椎，再次为胸腰段和腰骶段，颈椎、颈胸段和骶尾椎结核均较少见。大多数椎体病变只限一处，少数(10%)在两处以上，每处病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开，因此，也叫跳跃型病变。椎体病灶所产生的脓液先汇集在椎体一侧的骨膜下，形成局限性椎旁脓肿。位于颈椎或胸椎体后方的局限性脓肿可压迫脊髓造成截瘫。脓液继续剥离椎体骨膜，可形成一个广泛的椎旁脓肿，或向远处流注，形成流注脓肿。脓肿可向体外或空腔脏器穿破。椎体中心型结核受压塌陷可发生病理骨折及驼背畸形。两侧椎弓根同时被破坏的可发生病理性脱位。截瘫主要发生在颈椎和胸椎。 因该段椎管狭窄，且内容为较粗大的脊髓，缓冲余地较少。脓液、干酪样物质，死骨、肉芽或坏死间盘均可压迫脊髓，造成截瘫。椎体结核的截瘫发生率在10%左右。本病多见于儿童和青壮年，40岁以上比较少见。
临床表现 起病一般比较缓慢，患者常有低热、脉快、食欲不振、盗汗、消瘦、疲乏无力等全身反应。局部疼痛多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重。胸腰椎结核病人常诉腰骶部疼痛，如不仔细检查可能漏诊。因病变部位不同，患者姿态也异： 颈椎结核病人头前倾，颈短或斜颈，病人喜用双手托住下颌； 胸腰段或腰椎结核病人站立或走路时，尽量将躯干后伸，坐时喜用手扶椅； 病人从地上拾物时，尽量屈髋、屈膝避免弯腰。椎柱后凸畸形明显的一望即知，轻度的后凸畸形检查时可用手沿棘突自上向下顺序触摸，即可发现。由于病椎周围肌肉的保护性痉挛，受累部位的脊柱活动受限。寒性脓肿的发现对本病的诊断非常重要。颈椎结核应常规检查咽后壁和颈部两侧，胸椎结核应检查脊柱两侧，胸腰段和腰椎结核病人应检查两侧腹后壁和髂凹，骶尾结核病人应作肛管检查。脊髓受压后可出现四肢或两下肢无力、痉挛、感觉减退或大小便困难。X线片可见生理弧度改变、椎体破坏、椎间隙狭窄或消失。此外，尚可见寒性脓肿阴影。椎弓结核可见椎弓模糊或破坏。成年人易误诊为风湿热及劳损，儿童病人有时在体检时发现。
治疗 活动期病人应尽量卧床休息。脊柱不稳定的病侧可用支架、石膏领、小夹板围腰或石膏背心保护。病变已稳定但脊柱的稳定性不易自行恢复的可行后路植骨融合术。石膏床因弊多利少目前已很少使用。病灶局部死骨较多、脓肿较大者可行病灶清除术治疗。截瘫较重的，还应行减压术治疗。颈椎结核病灶清除术及前方减压术可通过颈前部斜切口或横切口进行。病灶清除彻底的可用取自髂骨的“T”形骨块作前路植骨。胸椎结核可通过肋骨横突切除术或经胸腔作病灶清除术。胸腰段结核病灶消除可用肾切口。腰椎或腰骶椎结核病灶清除术可用倒“八”字切口。
骶髂关节结核比较少见，多为单侧受累。关节破坏严重的常发生病理性脱位，甚者耻骨联合也发生脱位。本病多见于青壮年女性。疼痛可局限于臀部，也可沿坐骨神经向下放射。脓肿或窦道常出现在臀部。无明显脓肿或死骨者保守治疗多可奏效。否则，可行病灶清除术治疗。病灶清除术可采取前后入路进行。