脊柱与脊髓战伤

脊柱与脊髓战伤绝大多数为火器伤，也可因高处跌下、坑道崩塌或翻车事故造成闭合伤，其发生率约占战伤的1 %。脊柱各部位火器性损伤的发生率与各段长度有关，胸腰椎损伤占整个脊柱与脊髓伤的75%，其次是颈椎。脊柱与脊髓火器伤休克发生率较高，并发胸腹腔脏器伤时尤为严重。由于抗菌药物的应用和治疗技术的改进，死亡率逐渐降低。
火器性损伤感染发生率高，尤其严重的是脊髓腔内感染；脊髓损伤后，损伤平面以下感觉、运动及植物性神经功能障碍，可导致内脏器官如心血管、呼吸及泌尿系统功能失调，引起一系列并发症，病情复杂多变；脊柱火器伤时脊髓常遭到投射物的直接或间接损伤，脊髓完全或部分断离较闭合伤多。有些钢珠弹伤X线片虽看不出脊柱损伤，也可出现神经症状；脊柱火器伤多属稳定型，一般不需要整复和牵引； 伤员多不能在短期内治愈归队，不属战区留治对象。战区内对这类伤员的处理主要是尽早安全后送。
分类 (1) 脊柱闭合伤： 屈曲性损伤最常见。伤部多在颈椎2～3和5～6节段，胸腰椎多在胸12至腰1节段。根据损伤程度，可分为单纯椎体压缩性骨折，横突、棘突骨折，椎体粉碎性骨折或脱位，后者常并发脊髓损伤。伸直型骨折较少见。
(2) 脊柱火器伤：多为弹片伤或枪弹伤。以椎管内壁为界，可分为穿透伤与非穿透伤，按投射物与脊髓的关系分为五种类型：
❶椎管贯通伤： 投射物横贯椎管，造成脊髓完全断裂，X线片表现为一侧或双侧椎弓根骨折。如果伤道呈斜行，可在不同平面，不同椎体的两个或数个椎弓根骨折。
❷椎管盲管伤： 脊髓损伤的程度与进入椎管内异物的大小有关，脊髓可能完全断裂或部分断裂；也可因异物引起脊髓挫伤或受压。
❸椎管切线伤： 投射物由椎管内壁擦过，大多数脊髓完整，无肉眼可见的破坏，但有时硬脊膜可能损伤，晚期神经症状可由硬膜和脊髓继发性病变所致。
❹椎体伤：投射物仅伤及椎体，可无神经症状，也可因投射物的动能引起脊髓震荡。
❺椎旁伤。
诊断 诊断时首先应注意全身情况，有无意识障碍、休克、胸、腹或盆腔脏器伤。脊柱闭合伤的诊断可根据外伤史，脊柱畸形、压痛、活动时伤部痛、肌痉挛、皮下淤血、水肿等现象确定。合并脊髓损伤者，可立即或在搬运过程中发生截瘫。在伤情许可情况下，尽早送二线或专科医院行X线摄片明确诊断。脊柱火器伤应仔细检查局部伤情，如创口部位、大小、伤道方向等；迅速判断脊柱、脊髓的伤情，如脊柱有压痛、畸形、伸腰时加剧等表现可能有脊柱伤；伤后出现肢体瘫痪表明脊髓很可能有损伤，应准确记录瘫痪情况及伤后何时发生。神经症状如逐渐加重，表示脊髓内或外有出血或水肿压迫，应迅速后送。
脊髓伤后多数伤员出现脊髓休克，损伤节段以下呈弛缓性瘫痪，可持续数天或数周。感觉检查包括触觉、痛觉(迟钝、过敏或消失)、温觉及深感觉等。运动检查包括肌力及肌张力。检查植物神经系统功能如皮肤颜色、出汗、阴茎勃起、膀胱及肛门括约肌功能有无障碍。检查深浅反射有无消失、减弱或亢进，有无病理反射。脊髓完全横断时，各部位损伤节段以下的主要神经体征有：
❶上颈髓段损伤： 可致呼吸完全麻痹。四肢可表现为上运动神经亢进性瘫痪。
❷下颈髓段损伤： 因肋间肌麻痹，只存在膈肌呼吸，下肢及躯干运动功能丧失呈上运动神经元性瘫痪，而上肢常有全部或部分下运动神经元性瘫痪。肩胛带、三角肌及肱二头肌功能有时尚能保留。
❸胸脊髓损伤：损伤节段以下感觉丧失，下肢呈上运动神经元性瘫痪。
❹腰骶髓段损伤： 下肢全部或部分呈下运动神经元性瘫痪，马鞍区感觉丧失、阳萎、膀胱和肛门括约肌功能障碍。腰₂以上损伤，膝踝反射消失，提睾反射存在，腰₂以下损伤，膝反射存在。脊髓不全损伤时，麻痹可表现为双侧不对称，即使在脊髓休克期，仔细检查也可发现某些部位的功能（如马鞍区）、感觉、位置觉或足趾随意肌的运动等仍存在。脊髓半边损伤出现Brown-Sequard综合征，表现为损伤节段以下同侧深感觉及运动障碍，对侧皮肤痛、温觉障碍。
治疗 (1)急救：急救措施不当，影响预后。搬运不当可加重或导致脊髓损伤。对脊柱骨折或疑有骨折者搬运要小心。胸腰段损伤时，躯干切勿屈曲或扭转，宜用衬垫好的硬担架搬运。颈椎损伤可用“T”形铁丝夹板固定头、颈及胸部，或在头颈两侧置沙袋或其他衬垫物固定。伤口用无菌厚敷料包扎，防止出血及脑脊液外漏； 给予抗菌药物。骶部、大粗隆、足跟等骨突处勿使受压； 每2小时翻身并按摩受压部位，保持局部干燥。有尿潴留者，安放留置尿管，每4～6小时开放。呼吸困难和意识不清的伤员，应保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物。经过初步急救处理，在伤员情况许可时迅速后送到专科医院进行确定性治疗。如情况不允许后送，应在战区及时清创。(2) 分级救治：伤员经阵地急救后迅速撤离火线，及时后送至团救护所止血、抗休克及妥善固定。高位脊髓伤有呼吸功能障碍者应行气管切开术，以保证后送途中安全。有脊髓损伤者直接后送到专科医院处理； 单纯脊柱伤可按一般四肢伤后送。合并重要脏器伤者，及时送师救护所进行紧急处理，伤情稳定后迅速转送专科医院。如脊髓伤员不能在24小时内送达专科医院，为防止感染，可在师救护所或一线医院清创，不探寻致伤物或探查脊髓，手术范围限于软组织清创，伤口不缝合。若有脑脊液外溢，应修复硬脊膜。应用大剂量广谱抗生素，防止发生褥疮，加强营养和维持体液平衡。
专科治疗首先应进行全面检查，包括详细的神经功能检查、X线摄片和化验检查。必要时行腰椎穿刺及Queckensted试验。及时进行清创、骨折复位及椎板切除术等。伤情平稳后，送后方医院或截瘫治疗中心进行康复治疗。椎板切除减压术指征：脊髓不全损伤，而神经症状不断加重，疑有硬脊膜内血肿或水肿者；根据X线诊断，有骨折片或异物嵌入椎管及有持续性脑脊液漏者； X线片中未发现脊椎损伤，但有完全或不完全截瘫，脊髓腔有明显梗阻时；马尾神经损伤时。
(3) 初期外科处理：为防止感染，解除脊髓压迫，应早期彻底清创，切除椎板减压。伤口靠近受损脊柱者，可通过扩大原伤口清创，显露脊椎； 伤口离伤段脊柱较远者，清创后另作常规切口显露脊椎。有腹部并发伤时，应严格将脊髓伤与腹部伤分隔处理，以免肠腔内容物污染脊髓腔。清创手术可在局麻或全麻下进行，剥离椎旁肌肉应从正常脊椎开始。显露损伤的椎板时，操作应仔细，勿使剥离器或碎骨片突入椎管，造成脊髓附加损伤。充分显露椎板，清除碎骨片、异物及血肿，彻底止血。硬膜有破裂或缺损时，应行缝合或移植筋膜片修补。椎体有骨折脱位时应复位。伤口不作初期缝合，争取延期缝合。术后大量使用抗生素。闭合性损伤的处理与平时伤相同。
并发症防治 截瘫并发症的防治是一项复杂细致的工作。在野战条件下，伤员分级后送，要保持治疗和护理的连续性。
(1) 褥疮防治： 由于皮肤感觉障碍，植物性神经功能紊乱，长时间受压，易发生褥疮，应注意保护皮肤，骨突处垫以海绵垫或气圈。伤后早期每2小时翻身一次。为减少伤员搬动，稳定脊柱，可采用简易翻身担架床。用两付标准担架，在相当于面部和会阴处各开一洞，在适当部位放软垫。伤员仰卧担架上，翻身时将另一担架盖在上面，用带子绑紧，然后把下面的担架翻到上面，撤除担架后，即可处理背部伤口和皮肤。伤员摄片、手术和后送，都可在原担架上进行。要保持担架床平整、干燥。每次翻身后按摩受压的皮肤。如已发生褥疮，应积极治疗，剪除坏死组织，防止继续发展，待新鲜肉芽出现后，酌情行游离植皮或局部皮瓣转移闭合创面。
(2) 胃肠道护理和营养： 伤后早期可能出现腹胀，暂禁食，给输液，必要时行胃肠减压。便秘可服用液体石蜡或其它缓下剂，粪便不易排出时隔2～3天灌肠一次，必要时用手指挖出积粪。有腹泻者可给小剂量鸦片。注意维持营养，给予高蛋白、高热量及高维生素饮食。有低蛋白血症或贫血症者，可给予水解蛋白、血浆或输血。
(3) 泌尿系感染防治： 尿潴留是早期并发症之一。反复导尿及长期留置尿管，易引起尿路感染。应在严格无菌操作下放置尿管，每4～6小时开放。每日用无菌盐水或3%硼酸水冲洗膀胱1～2次。每周更换尿管，拔管后6～8小时再换新管。当残余尿少于100ml时可拔除尿管，尽量训练自动膀胱。如有明显感染，可将尿管持续开放，并给予适当抗生素，多饮水，保持尿液酸性。
(4) 预防呼吸道并发症：高位截瘫有呼吸障碍者，应行气管切开术，以改善呼吸气体交换，清除呼吸道分泌物。鼓励伤员咳嗽，防止肺不张及坠积性肺炎。
(5) 预防关节挛缩畸形：瘫痪肢体应置于功能位，防止足下垂和关节挛缩，被动活动各关节并定时作按摩。
晚期康复治疗 伤后2～3月，损伤的脊椎已趋稳定，伤员可拉着床架扶手棍练习起坐，火器伤脊柱稳定者，可在伤愈后早期开始锻炼，并逐渐下床乘坐轮椅。在医护人员协助下逐步练习站立和行止。辅以理疗、针灸及按摩疗法。站立不稳者可装配支具。关节发生挛缩畸形妨碍装配支具者，可行矫形术。