胸部手术麻醉
胸部手术的麻醉分胸壁手术的麻醉和胸腔内手术的麻醉二类。胸壁手术包括乳腺手术，肋骨切除，胸廓成形及胸壁肿瘤切除等，由于手术局限于胸壁，麻醉的处理不如胸腔内手术麻醉复杂。胸腔内手术由于剖胸引起的病理生理如肺萎陷、纵隔移位或纵隔扑动、反常呼吸等常干扰呼吸循环功能，给麻醉处理带来一定困难。胸腔内手术包括心脏、大血管、肺、气管支气管、食管、纵隔等部位的手术，前二种参见心脏大血管手术麻醉条。
胸壁手术麻醉 麻醉选择应据病种，手术性质，是否涉及胸腔等因素来考虑。胸壁小手术可用区域或肋间神经阻滞，范围较广的手术可选择连续硬膜外阻滞，分次注入浓度较低的局麻药。病员精神紧张，肺功能差，痰多，切除肋骨多，胸壁软化出现明显反常呼吸及胸膜可能破损者，应采用气管插管全麻，以便术中呼吸管理。
胸腔内手术的麻醉 剖胸后胸壁呼吸的动态平衡遭受破坏，一系列物理或化学性刺激通过神经受体，干扰呼吸和循环功能。在大气压作用下，吸气时术侧肺萎陷，纵隔移向健侧，呼气时健侧肺内压大于大气压，纵膈返回术侧，部分呼出气体进入术侧肺，使之扩张，形成纵隔摆动与反常呼吸，使肺泡有效通气量锐减，导致缺氧与二氧化碳蓄积。此外，由于术侧肺萎陷，通气量减少，但肺灌流未相应改变，因而通气/灌流(VA/QC)比值降低，静脉掺杂增多。侧卧时由于重力作用，剖胸侧或上侧肺的灌流减少，但肺的顺应性增加，通气则相应加大，健侧或下侧肺灌流却增多，且由于纵隔的重心向下侧，腹腔内脏又使下侧横膈抬高，使下侧肺顺应性降低，功能性残气量减少，也影响VA/QC比值。麻醉期间由于麻醉药，肌松药，手术操作牵拉，麻醉机的运用及呼吸管理操作等，常可导致潮气量减少，无效腔量增加，通气不足，气道因痰液或新生物积聚，使气道阻力增加，引起缺氧与二氧化碳蓄积。剖胸后胸内负压消失，静脉回心血量减少，外周血管反射也受抑制，血容量不足的病人就难以代偿，血压明显下降。此外，纵隔的剧烈摆动，使心底部与腔静脉交界处反复扭曲，严重妨碍回心血量，加上呼吸紊乱引起的缺氧与二氧化碳蓄积，心肌应激性增加，若手术操作刺激心脏，就容易诱发心律失常，甚至心搏骤停。
(1) 麻醉选择：病员精神状态好，能合作，病灶单纯，手术时间又短，可选用局麻，术中要求病员作深而缓慢的腹式呼吸以控制通气量。绝大多数病员均采用全麻，全麻药以选用安全，镇痛效果好，不增加气道分泌物，抑制心血管作用少，停药后恢复迅速等为理想。目前多采用静脉复合麻醉，其方法据病情，手术性质和麻醉人员的技术熟练程度决定，并考虑药物的搭配和辅助肌松药以控制呼吸。
(2) 麻醉处理： 应以预防和及时纠正剖胸期间呼吸循环紊乱为重点，同时要注意预防和处理并发症。二氧化碳的弥散率与溶解度比氧快且大，其呼出量与肺泡通气量呈正比。氧的摄入较为复杂，除与吸入氧浓度和肺泡通气量有关外，还受麻醉期间各种因素如肺泡气弥散、分流，通气/灌流比值等影响。由于吸入空气时动脉血氧饱和度已达95～98%，通气/灌流比值高的肺泡不能代偿通气低的肺泡，因此麻醉期间易导致动脉血氧分压下降。须重视呼吸管理，气管插管有利于保持呼吸道通畅和辅助或控制呼吸，为消除纵隔摆动，纠正反常呼吸与低通气，减少呼吸运动时氧耗量，临床上使用肌松药控制呼吸，常用间歇正压通气，压力大小取决于肺与胸廓的顺应性和气道阻力。若顺应性降低，阻力增大，压力应增高，反之则应降低(一般吸气压力在10～20cmH2O)。潮气量一般为7～10ml/kg，由于剖胸期间呼吸生理扰乱大，每分钟通气量应稍大于平时。呼气末正压通气(5cmH2O左右)有利于防止肺不张和肺水肿，但压力过高对肺循环有碍。呼气期用负压虽能减少平均肺内压，似乎对循环有利，但负压超过5cmH2O以上，易使小气道闭合，影响肺泡通气。通常吸气与呼气时间比值为1:1.5，至少1:1，但肺气肿和小气道阻塞的病例呼气期应适当延长。肺通气效果可依据血压、脉搏、呼吸音及皮肤色泽等确定，测定动脉血氧分析更可靠。术前痰多的病员应给予积极治疗，控制感染，鼓励排痰等。“湿肺”手术时可采用双腔或单腔支气管插管，保持健侧气道畅通，以支气管插管施行单侧肺通气有助于手术区的暴露，便于手术操作，现已广泛使用。
胸腔内脏器血供应丰富，直接来自心脏或主动脉，分离广泛性肺粘连或误伤大血管可发生大出血，故术中应保持输液畅通，及时补充。术前估计失血多者，可先测中心静脉压，便于术中判断循环血流动力，作为输血补液的参考。术中如有低通气，血容量不足，缺氧，麻醉药抑制心肌，手术刺激等都可诱发迷走反射，出现心律失常。术中保持良好通气，充分给氧，维持麻醉平稳，手术操作轻柔，避免不良刺激，是防止心律失常的基本措施。术毕应吸清气道内分泌物，并使肺脏膨胀，保持胸腔引流管通畅，防止血胸和气胸，对早期恢复呼吸功能极为重要。
气管或支气管重建手术的麻醉 气管、支气管重建术是为了尽量保存健康肺组织，改善通气功能，其适应证是气管、支气管创伤； 创伤或病变后疤痕收缩引起的管腔狭窄；管腔内癌肿。
麻醉处理除同一般胸内手术者外，关键在断离气管、支气管时要确保气体交换，防止血液反流入肺，其要点如下：支气管断裂伴有胸部创伤者，应即改善呼吸与循环，必要时作闭合式引流以缓解血胸气胸，膨胀受压肺；除高位颈部气管手术可用局麻外，均选用全麻。诱导应平稳，对气管插管困难者，也可在局部表面麻醉下清醒插管，以免抑制呼吸。导管选择可根据病变部位与手术性质，支气管重建术可用单腔或无隆凸钩的双腔支气管导管，术中保证健侧通气；涉及隆凸的切除术，一般准备三根导管，先进行气管插管达病变上方，当切除气管隆凸毕，由术者从手术区插入1～2根远端有小套囊的导管至健侧或双侧支气管远端内，接上麻醉机进行控制呼吸，待隆凸形成及与气管段后壁端端吻合大部完成后，再经气管导管插入支气管导管，维持通气，进行前壁吻合。遇有气管高位切断者，宜从气管远端插入气管导管进行通气，至吻合完成后才经口腔将导管插入远端气管内； 清除吻合口以下分泌物，以保证肺完全膨胀，忌用硬质吸痰管，操作要轻柔以免损伤吻合处；苏醒期应避免挣扎屏气，防止吻合口崩裂； 若气管切除较长，应将头颈部前屈以减少吻合口张力。
肺切除术的麻醉 肺切除术的麻醉处理基本上与一般胸内手术相同，即保证足够的通气量，维持气道畅通和循环稳定，但由于病变和情况及手术范围不同，故处理重点也不一。
先天性肺囊肿或肺大疱病人，巨大囊肿压迫周围健康肺，术前通气功能严重降低，剖胸前若用正压吸气，大疱更扩张，对心肺功能差者更危险。这类病员忌用大或中量镇静镇痛药，可在局麻下作清醒气管插管，保存自发呼吸。剖胸前辅助呼吸压力不宜大，或作健侧支气管插管，单侧通气，以免囊肿增大。术后因受压肺膨胀，通气功能较术前改善。肺脓疡，支气管扩张症病人，通气功能降低，而病变部位反复感染、充血，肺灌流增加，通气/灌流比值降低，静脉掺杂增加，动脉血氧分压降低。术中应充分通气和给氧，注意失血量并及时补充。肺切除后，分流减少，动脉血氧分压也可升高。肺切除术病人剖胸后，术侧肺萎陷，术中肺内潴留分泌物难免不进入气道，少量分泌物可吸引排除，但频繁吸引将引起呛咳，扰乱呼吸节律和手术区平静。咳嗽反射抑制后，吸痰仅限于吸引管所到之处，故不彻底。应注意吸痰管越粗，吸引时间越长，动脉血氧分压下降越严重，因此吸引时间不宜过长，且二次吸引间要充分供氧和通气，对分泌物较多的病人，以作支气管插管行单侧肺通气为妥。
单侧肺通气的优点为：使分泌物限于术侧，可保护健侧肺不致有分泌物进入；术侧有大疱、支气管出血及支气管胸膜瘘者，维持通气无困难；剖胸后术侧肺萎陷，提供更大手术区，便利手术操作；便于开放式缝合支气管残端或成形术。支气管导管有单腔双腔之分，双腔管使左右两肺隔离良好，术侧可作持续吸痰或引流，还可配合手术需要随时吹张或萎陷肺，便利手术操作。插管成功后，导管易固定，但双腔管管径较粗，遇有左总支气管狭窄，严重畸形或大部切除术后有支气管胸膜瘘者，应选用右侧双腔管。因右上叶开口与隆突距离有解剖变异，右侧双腔管前侧壁上的侧孔难以对准右上叶开口，可影响通气。对小儿或身材小者，既使35号双腔管也难通过声门，可改用单腔管。应用单侧肺通气引起的争论，是自插管至肺血管结扎前，血流经无通气肺泡产生分流，引起缺氧。术前肺功能越好，则动脉血氧分压下降越多。有人主张术侧肺应经常吹张通气，剖胸后尽早夹住肺动脉；术中提高吸入氧浓度在50%以上，作中度或过度通气，动脉血氧分压上升，动脉血二氧化碳分压维持在30mmHg左右，但压力过高反使萎陷肺血流增多，分流加剧。
肺与胸腔有反复感染的病人，肺与胸壁间有炎症粘连，血管增生，肺门淋巴结肿大，支气管动脉充血怒张，中央型或晚期肺癌，肺门淋巴结往往冻结。术时失血多，若心血管代偿功能差，输血不及时易发生休克。因此，术前应作充分准备，控制感染，纠正血容量不足，术前作中心静脉压测定，及时输血补液。一侧全肺切除病人，输液量应予控制。
食管手术的麻醉 食管手术以癌肿居多，病人大多年老，体弱，有进行性吞咽困难时表现营养不良和电解质紊乱，对麻醉耐受差。手术范围涉及胸腹壁，处理不当易发生循环动力紊乱或衰竭。兼有老年慢性支气管炎者，术后肺部并发症发生率较高。术后应纠正贫血及电解质紊乱。癌肿病人血中胆碱酯酶减少，去极化肌松药剂量应慎用，以免术后呼吸抑制延长。分离食管周围组织时，可因刺激食管旁迷走神经，或不慎挤压下腔静脉或心包，出现一过性心律失常或血压下降，停止手术操作即可恢复。分离食管周围粘连时，可能破损对侧胸膜，引起双侧气胸，应及早修补。由于病人体质差，术中应作等量或逾量输血，术后注意营养物质及电解质的补充，以促进康复。
纵隔手术的麻醉 纵隔手术以肿瘤居多，麻醉处理和胸内手术无大差别。巨大肿瘤切除时，为了充分暴露手术区，劈开胸骨分离肿块周围组织时，若损伤胸膜能引起双侧气胸，或误伤食管，因此常规作气管插管，必要时先插粗胃管，以免误伤食管。术中翻动巨大肿瘤可能压迫气管造成呼吸道阻塞，压迫心脏或大血管，可出现心律失常，血压下降，应密切监测，及时处理。
胸部创伤的麻醉 胸部创伤，以压、砸、撞、打、摔等引起的闭合伤占多数，枪弹、爆炸、刀刺等所致的开放伤居少数，而战时则相反。胸部创伤不仅伴有胸部挫伤、肋骨骨折和血气胸等，还可能合并全身其它部位创伤，严重创伤常伴有休克和呼吸功能障碍。这类病员的术前准备极为重要，首先是纠正休克及维持呼吸功能。
(1) 麻醉处理原则：麻醉前应首先纠正低血容量，使循环稳定，如有心肌大血管损伤或急性心包填塞须立即剖胸；呼吸功能障碍是引起呼吸衰竭和休克的另一因素，有张力性血胸气胸病人应早期作胸腔闭合式引流和减压，以利于肺的膨胀。多发性肋骨骨折，连枷胸破坏胸廓完整，出现反常呼吸，影响肺通气与排痰，大多采取气管切开和肋骨外固定，必要时使用呼吸机； 外伤性膈疝麻醉时应先插胃管减压，可防止嵌顿胃在麻醉诱导期突然减压引起反流与误吸，并有改善通气作用；肋骨骨折病人常因疼痛致肌痉挛或呼吸表浅，肺泡通气量减少，或因疼痛不敢用力咳痰，分泌物潴留，影响气体交换，对此必须给予适量镇痛药。
(2) 麻醉的选择：应据病情，创伤严重程度和手术性质而定。一般采用全麻，力求诱导平稳、迅速，防止缺氧加剧，进一步危害呼吸与循环。估计气管插管有困难或不能耐受短暂的缺氧时，可在局麻下作气管插管，保留自发呼吸。肺或支气管创伤的病人，气道有痰血或漏气时，可作支气管插管，单侧肺通气，术中应保存自发呼吸，必要时加以扶助，保证有足够的肺泡通气量。