胸部战伤

胸部战伤包括胸廓（壁）、胸膜腔、纵隔和膈肌伤。损伤的后果直接或间接危及呼吸、循环功能。常在获得救治前已阵亡。在历次战争中，胸部战伤发生率约8%。随救治技术、设备、后送措施的改进和一线专科救治力量的加强，胸部战伤的死亡率已大幅度降低。
分类 胸部战伤按胸膜腔是否与外界相通区分为开放伤和闭合伤。开放伤多由火器投射物击穿胸壁或锐器刺穿胸壁造成。大多数胸部战伤为火器所致，开放伤多于闭合伤，弹片伤多于枪弹伤。投射物击穿胸壁进入胸膜腔或纵隔者称为胸部穿透伤，仅伤及胸壁者称为非穿透伤。按伤道特点可分为贯通伤、盲管伤和切线伤。贯通伤多有较严重的内脏伤； 盲管伤均有不同性质的异物存留，常继发感染；切线伤使胸膜以外的胸壁组织成沟槽状伤道，由于投射物动能传递，亦可造成胸内组织、器官损伤。胸部闭合伤多由挤压、冲击波、减速等原因造成，轻者可使胸廓软组织挫伤，重者可发生肋骨骨折、浮动胸壁、外伤性窒息、呼吸困难综合征及内脏、大血管破裂等损伤。
临床表现 胸部穿透伤常引起血胸、气胸或血气胸，发生率高。处理不当或不及时，可感染导致脓胸。早期胸腔闭式引流术可明显降低脓胸的发生率。高速投射物致伤时，暂时创道对组织推移较轻，只在邻近组织中发生小血管，小气管的撕裂，出现出血性病变； 较大的血管富有弹性可免于破裂。当直接击中大血管时，动能沿管内血液传递，引起血管爆裂；大静脉将动能传到右心房，发生右心房损伤。穿透伤可引起气胸或张力气胸，如伤道窄小，伤口不一定开放，开放气胸多为胸壁较大缺损的弹片伤引起。气胸可使胸膜腔负压消失致肺萎陷，纵隔两侧压力失去平衡，随呼吸动作产生纵隔摆动。肺气体交换功能失调发生呼吸困难，胸壁伤口愈大呼吸亦愈窘迫，严重者可因呼吸通气不足，缺氧致死。若穿透伤引起张力气胸，胸膜腔张力大，空气经创道可溢入皮下或纵隔，呈现皮下或纵隔气肿。因此，发现穿透伤有皮下或纵隔气肿时，应警惕张力气胸的存在。穿透伤中除纵隔、肺门或胸壁大血管损伤发生大出血外，由于肺血管压力低，肺组织内血管出血往往自行凝止，只要使肺保持扩张，损伤可自行愈合。
胸部闭合伤仅有轻度软组织挫伤或单纯肋骨骨折不致引起严重后果。严重伤时则发生明显的生理紊乱。
❶多发肋骨骨折： 胸廓整体支撑作用受到破坏，加上外伤疼痛，使胸廓呼吸活动大为受限，致潮气量减少，虽增加呼吸频次代偿，气体交换仍明显不足，逐渐发生低氧血症和高二氧化碳血症，引起呼吸性酸中毒，促发肺动脉高压，引起肺水肿。
❷肺组织损伤：释放类组胺物质，增大肺毛细血管通透性，使体液从毛细血管渗透进入肺泡内和肺组织间质内，进而充盈于细小的或较粗大的呼吸道内。
❸广泛的反射性支气管痉挛和支气管腺体反射性分泌物增加和积聚。
❹胸廓整体支撑作用破坏和疼痛使咳嗽机制发生障碍，伤员失去主动排除呼吸道内分泌物的能力，导致肺不张和肺泡小气管堵塞。上述病理因素引起进行性肺气体通气和弥散功能障碍，肺内动、静脉血分流量增大，动脉血内掺杂静脉血量增多，PaCO2升高，使缺氧和酸毒症更趋恶化。肺组织亦由轻度出血发展为肺水肿而至实变，形成呼吸窘迫综合征，危及伤员生命。
治疗
救治原则 若对胸部战伤伤员及时正确的急救处理，后期需作剖胸术者不超过10%。在救治中应遵循下列原则：
(1) 保持呼吸道通畅，恢复肺气体交换：立即清除伤员咽喉和气管内分泌物或吸入物，使呼吸道通畅。在伤员情况尚好时，可鼓励作有效咳嗽，否则需借导管吸引。因疼痛抑制咳嗽动作，给以镇痛剂、肋骨固定或局部神经封闭。对难于清除的呼吸道深部阻塞可用支气管镜吸引，经反复吸引仍不能有效咳嗽时应及时行气管切开术。气管切开术对解除上呼吸道阻塞最为有效，对下呼吸道亦便于进行反复吸引和内窥镜检查。发生呼吸衰竭时应作辅助呼吸，危急者采用口对口或口对鼻人工呼吸术，继而安放口咽导气管，辅以口罩正压辅助呼吸；若仍无改善，则需以带气囊的气管内插管连接呼吸机作较持久的辅助呼吸。
(2) 封闭吮吸伤：凡有胸部开放伤均应考虑为吮吸伤，即以敷料包扎封闭。大面积胸廓缺损可在正压辅助呼吸下进行清创止血，并安置闭式引流，用大块敷料覆盖包扎，送专科医院进行手术修补。伴有肺损伤时，大量空气不断逸入胸膜腔引起张力气胸。除封闭创口外，尚需作闭式引流，解除张力。
(3) 纠正胸廓反常呼吸运动：严重的胸部撞击伤、挤压伤，死亡率可高达20%，其致死原因除合并头、腹和胸内等脏器严重损伤外，多由于浮动胸壁引起分泌物排除不畅、缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸窘迫综合征及严重肺感染造成。须及时稳定浮动胸壁，轻者可采用加压包扎或牵引固定制动； 重者以气管内插管连接高流量呼吸机持续给氧，以膨胀肺脏，形成气垫，称为“内固定术”。
(4) 处理休克：胸部穿透伤发生休克者可达40%，须及时处理。引起休克的因素不只是低血容量，往往由于心肺功能紊乱，如开放、张力气胸，浮动胸壁，呼吸道阻塞和心包填塞等所致。所以，给大量的电解质或胶体液并不一定能纠正这种病理状态，尚需纠正呼吸循环功能的紊乱。因而，在处理时除观察中心静脉压以判断血容量的补充外，尚须测定动脉血的pH、PaCO2、PaO2、标准碳酸氢、动静脉血氧差和心排出量，以判断呼吸、循环功能紊乱的处理效果。通常用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善心肌收缩力，促进心排出量； 用低分子右旋糖酐扩充血容量，改善心脏排出量和小血管的灌注。早期使用甘露醇可增加血容量和肾血流量并预防肾功能衰竭。
(5) 早期闭式引流：穿透伤并有血、气胸的伤员，早期应用闭式引流及时清除胸膜腔内积气积血，降低胸腔压力，使肺早期复张，恢复其气体交换功能以防止胸膜腔继发感染。通过引出液体和气体的性质与单位时间内的排出量可判断血流速度和纵隔脏器(如气管、食管、乳糜管等)的损伤，及时采取相应治疗措施。
(6) 及时处理心包填塞症： 任何胸部和上腹部战伤均可伤及心脏和心包。颈静脉怒张表示静脉压升高，是心包填塞症的重要体征。当出现此征象时，应即进行心包穿刺诊断和减压术。
(7) 慎重补液： 严重胸部闭合伤如冲击伤、严重肺挫伤、外伤性窒息等发生肺间质广泛出血、水肿和血管通透性增加，须严格控制补液量。否则，将导致肺水肿，重者可致死亡。
(8) 重视处理并发伤：在胸腹联合伤，腹部脏器损伤漏诊率有时高达40%，造成高达20%以上的死亡率。在处理上，要结合并发伤伤情，分清主次、缓急有次序进行。
(9) 适时运用剖胸探查术： 多数胸部穿透伤所引起的血气胸采用胸腔穿刺术或闭式引流术可得到康复。下列情况通常应作剖胸探查术： 经闭式引流的血气胸在持续数小时观察中，若每小时排血量在200ml以上者，表示有活动出血，应予探查；有明显凝固血胸和胸膜腔内有大块异物存留，为避免发生严重感染，应予手术清除； 合并有肺门、气管、支气管或食管损伤应进行及时修复； 有心包填塞症或经穿刺减压后复现者应作心包切开探查术。
(10) 早期防治感染： 伤后尽早应用抗菌药物预防感染，营、团救护所可给伤员口服磺胺药物； 师和一线医院应给予广谱抗生素。如发生感染，应查明细菌种属，选用有效抗生素，并保持伤口通畅引流。
分级救治 (1)阵地急救：用厚层敷料紧密包扎胸部伤口，有浮动胸壁反常呼吸者应加用棉垫加压制动；清除上呼吸道分泌物，必要时给以口咽导气管，维持呼吸道通畅；给止痛、镇静剂；对张力气胸、气管偏向健侧者，在伤侧锁骨中线第二或第三肋骨作穿刺排气减压； 口服磺胺类药物； 优先或越级后送。
(2) 团救护所急救： 伤员达团救护所立即进行抗休克处理，静脉给以镇静、镇痛剂、补液、输血或血液代替品；采用积极措施排除呼吸道分泌物阻塞，鼓励伤员咳嗽或行气管内导管吸引术。必要时，作气管切开术；张力气胸伤员有进行性严重呼吸困难时，应在伤侧锁骨中线第二或第三肋间行闭式引流术或安置单向穿刺针；血、气胸伤员有呼吸困难者，于伤侧腋后线前方第六或第七肋间做闭式引流术或胸腔穿刺术；对心包积血有心包填塞症者，应作心包穿刺术减压；给广谱抗生素，防止感染； 伤员迅速后送或越级后送。
(3) 早期治疗：在师和一线医院继续抗休克治疗；开放伤行清创手术，皮肤伤口需延期缝合。穿透伤于封闭胸膜腔后，需放置闭式引流48～72小时；血气胸引起呼吸困难时，需作闭式引流术，并观察每小时排血量，若超过200ml或空气不断逸出者提示有活动出血点或支气管损伤，应作剖胸探查术；严重胸部闭合性损伤如冲击伤、挤压伤等，除防止休克、止痛和镇静外，须给氧，严格控制输液量并尽早做预防性气管切开术；有心肌损伤者应作缝补术；待伤情稳定，迅速后送。
(4) 专科治疗： 在二线医院对浮动胸壁引起呼吸严重反常者行胸外牵引固定；穿透伤引起严重肺门、气管、支气管、食管、心脏大血管损伤者应及时做剖胸探查术，予以修复；术后放置闭式引流48～72小时；血、气胸伤员经闭式引流发现凝血块堵塞或出血不止者应及时进行剖胸，清除血块、异物，结扎出血点，修补裂伤，术终应留置闭式引流； 胸腹联合伤术前应先做闭式引流。据伤情判定处理程序，以腹部伤为主者经腹部探查； 以胸部伤为主者经胸部探查。力求避免腹胸联合切口。必要时可分别做胸、腹部切口；血、气胸有感染时，应持续保留闭式引流，脓液浓稠不易排出时，可在脓腔较低部改做开放引流术。
初期外科处理 一般指胸部火器伤清创术，与一般创伤的清创术要求相同。切除坏死的创缘，取去游离碎骨和异物，缝合创口肌层，为防止感染，皮肤及皮下组织不作初期缝合，待4～7天后，若无感染可做延期缝合。有肋间血管损伤时，予以结扎； 必要时可切除相应肋骨的一段，进行结扎止血。对无严重胸内出血或脏器损伤的穿透伤，应在伤侧腋后线之前第六或第七肋间另作小切口插管，安放闭式引流，使肺组织复张。当有胸内出血或严重脏器损伤时，可自原切口加以扩大，进入胸腔，若原切口不利于显露时，可另作适当的剖胸切口。进入胸腔后，清除胸内积血、血块及异物，仔细检查肺、纵隔及大血管、心脏，予以相应处理，要防止手术后肺组织大量漏气和创面大量渗血。用大量等渗盐水彻底冲洗胸腔，安放闭式引流，在关闭切口前，胸腔内留置无菌等渗盐水和抗生素溶液200～300ml，以防渗血凝结堵塞引流管。