胸腹联合伤
胸腹器官均有损伤，称为胸腹联合伤，是极严重的创伤，并发症多，死亡率高，必须十分重视。开放伤如子弹、弹片等火器穿透和刀刃伤；闭合伤如胸下部挤压、撞击和高处堕落等，均可造成胸腹联合伤。平时约占胸伤的5～10%，战时约占胸部穿透伤的13%。深呼气时膈肌顶可达第4前肋平面，因此，在前胸第3肋间平面以下入口的穿透伤，均有可能穿破膈肌，损伤腹腔脏器。胸下部和腹上部的闭合伤，如车祸时的撞击或碾压，可引起肋骨骨折，肺裂伤或肝、脾、胃、肠的破裂。
胸腹联合伤的症状因损伤脏器的不同而有所差别。胸部损伤的常见症状为胸痛、咯血和呼吸困难。腹部损伤的症状可分两大类，一类为面色苍白、脉快、血压下降，甚至休克等出血症状；另一类为腹疼、恶心、呕吐、腹肌紧张、反跳疼等腹膜刺激或感染症状。出血症状以肝脾破裂更为明显，而腹膜刺激症状则常由于胃肠破裂。泌尿系统损伤如肾破裂、膀胱破裂可引起同类症状，但肾破裂出血在腹膜后，如未穿过腹膜则腹部症状可不明显，另一方面，胸部损伤引起的胸膜刺激和肋间神经刺激，可出现腹痛和腹肌紧张，鉴别诊断时必须注意。
检查时，如属贯通伤，检查入口和出口的位置，大体上可以判断是否胸腹脏器均有损伤；如属盲管伤只有入口而无出口，应用X线检查留存体内的子弹或弹片的位置。如入口在胸部而腹部有游离气体也说明有胸腹联合伤。另外，胸腔穿刺和腹腔穿刺可协助诊断，总之，胸腹联合伤的误诊率较高，因此，对胸部患者除检查胸部外，尚需了解受伤时患者身体的姿式，子弹和弹片射入的方向和出口，从而判断伤道的走行和可能伤及的脏器，并了解有无腹部症状，有腹部损伤可能时需作详细的腹部检查。胸腹联合伤的处理原则是凡有休克者紧急输液输血作抗休克处理： 有开放气胸时，在抗休克的同时作相应处理；如有胸内进行性大出血需紧急开胸止血，否则作胸腔闭式引流术，可以纠正张力气胸及其造成的生理紊乱，待患者呼吸和循环有所改善后，再根据伤情进行开腹或开胸。
近年来战伤证明，胸腹联合伤中的胸部伤，绝大多数经闭式引流而治愈，因而要严格掌握开胸探查的适应证，多考虑剖腹手术。有进行性中等量出血，说明有胸壁血管破裂，或有进行性漏气说明有支气管或肺大面积裂伤时，应作开胸探查。如果胸腹部都有探查必要，要分别施行胸部和腹部切口，尽可能少作胸腹联合切口，更不应只作胸部切口，通过膈肌探查和修复腹内脏器。这样可以避免腹腔多处脏器损伤的漏诊，造成严重的不良后果。
胸腹联合伤
胸腹联合伤是指一致伤物同时伤及胸腹腔组织与脏器。属于多发伤。在战时，胸腹联合伤多由弹片及枪弹所致，闭合伤甚少，但跳伞着地膝部屈曲猛烈挤压上腹亦可发生胸腹联合伤。发生率约占全部伤员数的0.029%，出入口在胸部较多见。少数不在胸腹部而在肩、腰、臀或其他部位，伤及脏器和组织可为肋骨、肺、肝、脾、结肠、小肠、肾、纵隔、胆囊、胰、脊髓及腹部大血管等。伤员一般情况严重，休克较深，在一线医院的漏诊率较高，死亡率约13.3%。
诊断 应注意以下临床特点。
❶伤道的判断： 按致伤物投射方向、受伤时姿势、致伤物出入口及异物停留部位等因素作伤道估计。位于前第四肋以下的胸部穿透伤均有可能伤及膈肌。肩、腰骶、臀及会阴部盲管伤也须警惕胸腹联合伤的存在。对伤道进行清创及探查时，尽可能追索到伤道尽头，对开放性气胸进行清创时须观察有无腹内脏器损伤。
❷症状与体征：仔细检查胸腹部体征，对可疑伤员须严密观察并定时反复检查，如胸背部、肩部盲管伤同时或先后出现胸腹部内脏伤体征； 腹部伤并有呼吸困难、纵隔移位、血气胸、咯血、皮下气肿；下胸部伤出现腹内出血、便血、呕血、血尿、腹膜刺激征等均应考虑有胸腹联合伤。另外须注意可能出现的假象，如肝脾破裂出血及空腔脏器破裂的气体可经膈肌裂口进入胸腔等，应结合其他检查进行鉴别。有时单纯下胸部伤可因刺激肋间神经引起腹壁疼痛和腹肌紧张，但此类伤员休克较轻，可行肋间神经封闭术，而胸腹联合伤往往休克较重，肋间神经封闭不能解除腹痛及腹肌紧张。
❸伤口引流物性质： 胸背部伤口或引流口若出现消化道内容物或脏器成份，或在胸腔引流管内流出血块或有凝固性血胸等，均可作为判断胸腹联合伤的依据。
❹X线检查： 凡疑有胸腹联合伤者，在伤情许可情况下，应常规施行X线检查，对非手术治疗的可疑伤员须定期行X线复查。如伤后反复间断性大量血胸应想到经膈肌裂口疝入胸腔的肝或脾破裂，有时可发现迟发性膈疝。必要时可行有关脏器特殊造影，疑有胃肠道穿孔者禁行钡剂口服或灌肠检查。
❺特殊检查：疑有腹内脏器损伤，可行腹腔穿刺或灌洗术检查。行胸穿刺或闭式引流应防止误伤疝入胸腔的腹内脏器。
治疗 除积极抢救休克、封闭开放性气胸、排除胸腔积血、迅速纠正呼吸循环障碍外，应根据并发伤的严重程度，按急、重、缓、轻的顺序进行处理。参考下述指征选择开胸或开腹术，尽量避免施行创伤大、生理扰乱重及术后并发症多的胸腹联合切口。脏器伤按各具体处理原则一期或分期处理。
(1) 开胸指征：
❶胸壁创伤严重、呼吸循环机能严重紊乱或有活动性大出血，经闭式引流或胸壁引流未能控制者；
❷气管、支气管、双下胸或上腹贯通伤，或异物停留在上腹部的盲管伤；
❸可能有膈肌伤或用穿刺方法不能解决的心包积血；
❹剖腹时有不能闭合的膈肌损伤。
(2) 剖腹指征：除上述开胸指征外，一般以剖腹探查为主。
❶低位胸部伤经闭式引流无效并有不能解释的血液丧失，或X线显示投射物在腹腔内且有腹膜刺激征者。
❷凡有膈肌穿破，宜行全腹腔探查，有时尚可经膈肌裂口探查胸腔，一般不应在开胸时通过膈肌来完成腹内手术。战时缺乏气管内正压麻醉条件时，宜首先对胸壁伤口进行清创及修复，放置闭式引流后，再开腹处理膈肌和腹部脏器伤。胸腹联合伤手术后并发症发生率较高，其中以膈下脓肿、脓胸、继发性腹膜炎及继发性大出血较严重，应在术中术后进行预防和及时处理。