胸腰椎骨折与脱位

胸腰椎发生骨折脱位时，椎弓和韧带必有损伤，骨折也不稳定。按受伤情况不同可分为以下三种。
(1)旋转屈曲型骨折： 骨折多发生于旋转活动度大的胸₁₀与腰₁之间。单纯旋转骨折很少，绝大多数胸腰段骨折脱位是由旋转合并屈曲性外力造成。旋转应力损伤了椎弓和韧带，屈曲应力使椎体楔形变。在正位X线片上显示下椎体前上缘小片撕脱骨折，椎体向侧方及前方脱位，侧位片显示椎体楔形变。脊椎前后部都有破坏，骨折很不稳定易造成神经损伤。
(2)分离骨折： 少见。高速车的座位都备有安全带，行车对撞，突然减速时，骨盆被安全带固定，身体惯性前屈，腹壁与安全带的接触部即成为躯干前屈的屈曲轴，整个脊柱都位于屈曲轴之后(图1)。因此，前面的椎体和后面的韧带都受到一种纵向的拔伸牵拉力，致使棘突间韧带断裂，椎间关节上下脱位，椎体纵向分离，椎间隙变宽。因脊柱的前后构造骨质韧带都有损伤，骨折不稳。若椎间关节完全分离，关节突可发生跳跃，椎体前后脱位，安全带为支点，突然减速，脊柱前屈，引起分离骨折损伤脊髓神经。反之，若骨折发生在脊椎骨质本身，前由椎体后至椎弓发生纵向分离的横断骨折，即所谓Chance骨折(图2)，因韧带未受损伤，骨折面参差不齐，骨折稳定，不会引起神经损伤。

图1 分离骨折发生机理

图2 分离骨折(Chanco骨折)

(3)剪力骨折： 是与脊柱纵轴垂直的暴力所造成，椎体既无楔形压缩又无成角变位。但椎体间明显脱位，多合并脊髓神经损伤。骨折多发生在上部腰椎，椎体向前脱位时，若其后面的椎板也同时骨折，椎管的前后径扩大，马尾神经偶可免于损伤。但骨折很不稳定，要小心移动。
造成胸腰椎骨折脱位的暴力大，受伤机理也特殊。在询问伤史及临床检查中常可得到启示。重物由高处落下砸伤肩部，提示为屈曲旋转骨折。骨折多发生在胸腰椎交界处。腰背部皮肤挫伤提示为横向剪力骨折，多发生在上腰椎。安全带骨折80%病人的腹壁有皮带挫伤，也多发生在上部腰椎。骨折合并脱位者不稳定，易移位，但也便于复位，有的病人在搬运途中常自行复位。X线片可看不出脱位，但这不能代表当时损伤的真实情况，应仔细识别椎体、椎弓及韧带的损伤情况。

图3 骨折合并截瘫，减压手术

a.骨折脱位，并有横移骨折，前后压缩硬膜 b.椎板切除后方可以减压，但前方不能减压 c.椎板切除加椎体后突出切除，可前后减压，但不稳定 d.复位，恢复髓腔，前后减压，增加稳定性
胸腰椎骨折脱位属于不稳定性骨折，多数病例合并有脊髓损伤。骨折的治疗以有利于神经恢复为原则。无神经损伤者，争取早期复位，恢复脊柱的稳定性，避免脊髓损伤，但在复位方法上要慎重。无脊髓神经损伤或不全损伤病例，脱位复位后对楔状骨折根据情况可行自身复位法，不全截瘫病例，因两下肢不能活动，只能进行上半身功能锻炼，待骨折脱位整复，脊髓压迫解除，两下肢运动功能恢复后，进行常规腰背练功法。
骨折脱位合并完全性截瘫者，脊髓是前后受压，椎板切除仅可解除后部压迫，若将压迫脊髓前部的椎体切除，前后同时减压，则脊柱更形不稳(图3)。整复骨折脱位，恢复椎管管径，前后解除脊髓压迫可增加骨折的稳定性，病情稳定后，根据需要再行棘突槽形钢板，螺丝栓或Harr-ington脊柱支撑固定器固定。

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胸腰椎骨折与脱位

胸腰椎骨折与脱位，亦称“背脊骨折”(《世医得效方》)、“腰骨损断”(《永类钤方》)、“背脊骨伤” (《伤科补要》)。胸腰椎是负重、运动、吸收震荡及平衡肢体的重要结构，还具有支持及保护内脏和脊髓等作用。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“背者，自后身大椎骨以下，腰以上之通称也。其骨一名脊骨，一名膂骨，俗呼背樑骨。”“上载两肩，内系脏腑”。
胸腰椎骨折脱位多因间接暴力引起，好发于活动范围较大的椎体，如第11～12胸椎、第1～2腰椎。极少数是直接暴力打击局部所致。
胸腰椎骨折脱位根据发病机理可分为：
(1) 屈曲型： 为脊柱骤然过度屈曲所致，患者自高处坠下时，足或臀部先着地，或重物由高处落下，砸压头肩或背部，胸腰椎骤然过度屈曲，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上下椎体的挤压，该椎体发生压缩性骨折，椎体前部被压缩性楔形。若强大的暴力继续作用，则可发生棘间韧带断裂、椎弓骨折或关节突骨折，上部脊椎向前或向侧方脱位，脊髓往往遭受损伤。临床上最常见，约占所有脊椎骨折的90%以上。
(2) 侧弯型： 为脊柱骤然过度侧弯所致。患者坠堕时足或臀部着地，或重物砸压肩背部时，胸腰椎向一侧弯曲，椎体被挤压部位局限于一侧，造成椎体侧向楔形骨折。骨折比较稳定，一般无神经损伤。
(3) 伸直型： 为脊柱骤然过度后伸所致。患者跌仆时身体突然后仰，或从高处仰面跌下，背部或腰部冲击在地面上的硬物，而使胸腰椎骤然过度后伸，可造成椎体骨折脱位，常合并前纵韧带断裂、椎体骨片分离或撕脱骨折和附件骨折。
(4) 旋转型： 为脊柱骤然旋转所致。暴力使脊柱屈曲并向一侧旋转，可造成椎体与附件骨折，且可合并关节突关节脱位。
胸腰椎骨折脱位根据损伤后脊柱的稳定程度可分为：
(1) 稳定型： 如单纯椎体压缩骨折，椎体压缩在1/2以下，不合并附件骨折或韧带断裂，或单纯附件骨折。
(2) 不稳定型： 骨折伴有脱位、附件骨折、韧带断裂或椎体压缩在1/2以上和粉碎骨折等。不稳定型骨折容易合并脊髓神经损伤。
伤后局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍，屈曲型可见后凸畸形。由于腹膜后血肿刺激，可伴有腹部胀痛，胃纳不佳，便秘，苔薄白转黄腻，脉弦数等里实证。若伴有脊髓神经损伤者，则出现截瘫。X线正、侧位照片有助诊断，怀疑椎弓骨折者可加拍摄斜位片。
胸腰椎骨折和脱位的急救处理，对患者的预后常有重大关系，如搬运不当可加重脊柱和脊髓损伤。对于任何胸腰椎骨折脱位的可疑者，不得任意搬动，就地给予止痛剂及抗休克处理后，方可转送。在搬运过程中，应使脊柱保持伸直位置，避免屈曲和扭转，可采用两人或数人在患者一侧，动作一致地平托头、背、腰、臀、腿的平卧式搬运法，或用滚动的方法，将患者移至有厚垫的
木板担架或硬板床上，使患者仰卧。如用帆布担架抬运屈曲型骨折的患者时，则应采用俯卧位。届曲型胸腰椎压缩骨折，椎体前部的前纵韧带往往保持完整，但发生皱缩。通过手法整复，加大脊柱背伸，前纵韧带由皱缩变为紧张，附着于韧带的椎体前部及椎间盘有可能膨胀，恢复其压缩前的外形。
整复的方法有：
(1) 双踝悬吊法： 复位前可给止痛剂或局部麻醉，患者俯卧，两踝部衬上棉垫后用绳缚扎，将两足徐徐吊起，使身体与床面约成45°角，医者用手掌在患处适当按压，矫正后凸畸形。复位后患者改仰卧硬板床，骨折部垫软枕。如《世医得效方》云：“凡挫脊骨，不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使自归窠，未直则未归窠，需要坠下，待其骨直归窠。”
(2) 攀索叠砖法： 是一种过伸位复位法。先令患者双手攀绳，以砖六块，分左右各叠置三块，双足踏于砖上，然后抽去足下垫砖，让身体悬空（足尖触地），脊柱呈过伸位，医者在患者腰后，将后突畸形矫正。亦可俯卧仰身双手攀索复位以矫正后凸畸形。适用于体格健壮屈曲型单纯性胸腰椎压缩骨折患者。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“先令病人以两手攀绳，足踏砖上，将腰拿住，各抽去砖一个，令病人直身挺胸，少倾又各去砖一个，仍令直身挺胸，如此者三，其足着地，使气舒瘀散，则陷直能起，曲者可直也。”此法现临床较少采用。
(3) 垫枕法： 患者仰卧硬板床，骨折部置软枕，并可逐渐加高，使脊柱过伸。此法配合功能锻炼效果更好，适用于屈曲型单纯性胸腰椎压缩骨折，以及过伸复位后维持整复效果。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“但宜仰睡，不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动。”
(4) 攀门拽伸法： 令胸腰椎骨折患者俯卧在硬木板上，患者双手攀住木板上缘，用三人在下腰部与双下肢拔伸牵引，医者用手按压骨折部进行复位。《普济方·折伤门》云：“凡腰骨损断，先用门扇一片放地上，一头斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀柱其门，下用三人拽伸，医以手按损处三时久。”这是一种非过伸位脊柱骨折复位法，适用于不稳定性的屈曲型胸腰椎压缩或粉碎骨折，以及年老体弱的患者。伸直型胸腰椎骨折极少见，可根据需要将脊柱安置于伸直或略屈曲的位置卧硬板床，避免脊柱后伸。
对一般单纯性胸腰椎压缩骨折，整复后须仰卧硬板床，骨折部垫软枕。《证治准绳·疡医》卷六云：“只宜仰卧，不可翻卧，大动后恐成损患。”卧床时间3～4周。对于不稳定性胸腰椎骨折，《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载用“通木”与“腰柱”固定。近代已改进，可采用夹板腰围固定，固定时间4～6个月，必要时亦可手术治疗。
胸腰椎骨折通过功能锻炼，不但能使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定，而且由于早期活动可增加腰背肌肌力，不致于产生骨质疏松现象，亦可避免或减少后遗慢性腰痛。对单纯压缩骨折，应在复位后第二天起开始逐步锻炼，具体方法可参见“功能锻炼”条。一般4周以后即可带夹板下床活动。对于不稳定性骨折，卧床1～2周后开始练功，下床时间应在6～8 周以后，且须用胸腰椎夹板固定。伤后4个月内应避免向前弯腰动作。
早期局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血、消肿止痛。《伤科补要》云：“膂骨正而患除，服接骨紫金丹”“贴万灵膏。”可用复元活血汤或膈下逐瘀汤，外敷消瘀膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀、行气利水，用膈下逐瘀汤合五苓散； 若局部持续疼痛、腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻，脉弦有力，证属血瘀气滞、腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减； 中期肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉弦缓，证属瘀血未尽、筋骨未复，治宜活血和营、接骨续筋。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“若瘀血已去，复元通气散加当归调之。”还可内服地龙散，气滞重者可用腰伤气滞汤，外贴接骨膏。后期腰痠腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白、脉虚细，证属肝肾不足、气血两虚，治宜补益肝肾、调养气血，方用六味地黄汤、八珍汤或壮腰健肾汤加减。

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胸腰椎骨折与脱位

胸腰椎骨折脱位多因间接暴力引起，好发于活动范围较大的椎体，如第十一—十二胸椎、第一—二腰椎。极少数是直接暴力打击局部所致。胸腰椎骨折脱位根据发病机制可分为：
❶屈曲型。
❷侧弯型。
❸伸直型。
❹旋转型。胸腰椎骨折脱位根据损伤后脊柱的稳定程度可分为：稳定型、不稳定型。伤后局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍，屈曲型可见后凸畸形。由于腹膜后血肿刺激，可伴有腹部胀痛，胃纳不佳，便秘，苔薄白转黄腻，脉弦数等。若伴有脊髓神经损伤者，则出现截瘫。
胸腰椎骨折和脱位的急救处理，对患者的预后常有重大关系，如搬运不当可加重脊柱和脊髓损伤。对于任何胸腰椎骨折脱位的可疑者，不得任意搬动。在搬运过程中，应使脊柱保持伸直位置，避免屈曲和扭转。整复的方法有：
(1)双踝悬吊法：复位前可给止痛剂或局部麻醉，患者俯卧，两踝部衬上棉垫后用绳缚扎，将两足徐徐吊起，使身体与床面约成45°角，医者用手掌在患处适当按压，矫正后凸畸形。复位后患者改仰卧硬板床，骨折部垫软枕。
(2)攀索叠砖法：是一种过伸位复位法。先令患者双手攀绳，以砖6块，分左右各叠置3块，双足踏于砖上，然后抽去足下垫砖，让身体悬空（足尖触地），脊柱呈过伸位，医者在患者腰后，将后突畸形矫正。亦可俯卧仰身双手攀索复位以矫正后凸畸形。适用于体格健壮屈曲型单纯性胸腰椎压缩骨折患者。
(3)垫枕法：患者仰卧硬板床，骨折部置软枕，并可逐渐加高，使脊柱过伸。此法配合功能锻炼效果更好，适用于屈曲型单纯性胸腰椎压缩骨折，以及过伸复位后维持整复效果。
(4)攀门拽伸法：令胸腰椎骨折患者俯卧在硬木板上，患者双手攀住木板上缘，用三人在下腰部与双下肢拔伸牵引，医者用手按压骨折部进行复位。这是一种非过伸位脊柱骨折复位法，适用于不稳定性的屈曲型胸腰椎压缩或粉碎骨折，以及老年体弱的患者。可根据需要将脊柱安置于伸直或略屈曲的位置卧硬板床，避免脊柱后伸。对一般单纯性胸腰椎压缩骨折，整复后须仰卧硬板床，骨折部垫软枕。
胸腰椎骨折通过功能锻炼，不但能使压缩的椎体复原，保持脊柱的稳定，而且由于早期活动可增加腰背肌肌力，不至于产生骨质疏松现象，亦可避免或减少后遗慢性腰痛。对单纯压缩骨折，应在复位后第二天起开始逐步锻炼。一般4星期以后即可带夹板下床活动。对于不稳定性骨折，卧床1—2星期后开始练功，下床时间应在6—8星期以后，且须用胸腰椎夹板固定。伤后4个月内应避免向前弯腰动作。