胸壁化脓性感染

胸壁浅表软组织的化脓感染与其他身体各部浅表软组织感染类似，此处所述胸壁化脓性感染系指胸壁深部软组织感染，例如蜂窝织炎，较局限的深部脓肿，如胸大肌和肩胛骨下间隙的深部脓肿。这种感染多继发于外伤、腋窝急性淋巴结炎、乳腺感染、脓胸以及脓毒血症等。胸壁伤寒感染今已极为少见。临床症状同一般化脓感染，如体温升高，局部肿痛，呼吸和上肢运动受限等，经穿刺抽得脓液可确定诊断。治疗原则与一般化脓性感染相同。较早期可充分利用中西药物治疗，已有局限脓肿形成，则应及时进行切开引流，切口要够大，用纱布填充或用软管引流。
肋骨骨髓炎 近年已日益罕见，可因血行感染而来，也可因外伤或手术后感染所致。血行感染的好发部位多在肋骨前段与肋软骨交界处，其次在后部肋骨角处。诊断可根据局部的炎性征象或持久不愈的胸壁窦道。但需照X线胸片以除外可能存在的胸内原发病变。治疗应全身及局部并重，急性期充分应用抗生素及清热解毒剂，感染局限后，对受累肋骨作骨膜下肋骨切除，对病肋之切除要有足够的长度，并注意将正常的肋骨断端用骨膜遮盖。如肋软骨受累，则应进行较为广泛的切除，否则肋软骨残端很容易再感染而形成窦道。
胸骨骨髓炎 可由血运或手术切口感染而发生。近年较多采用正中切口锯开胸骨进行心脏手术，胸骨断面受牵开器压迫时间过长，术后可发生胸骨感染，引流后切口可愈合，但亦可反复出现小脓肿或窦道。因此术中应注意保护胸骨断面。一旦发生感染，治疗原则也是抗感染。如需切除胸骨，保留其骨膜为佳，对脓腔作充分引流，感染控制后，切口愈合，该部胸壁亦可保持稳定。
胸壁结核 近年已较少见，但在结核病尚未彻底控制的地区，还是时有所见。多发于青、中年。胸壁结核常继发于胸内结核，如肺或胸膜结核，累及胸骨旁和胸椎旁淋巴结，而后形成结核性脓肿。穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿，或溃破为慢性窦道；另一发生过程为肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成脓肿或窦道。临床及病理资料表明淋巴来源远较骨胳来源为多，因此，过去将胸壁结核统称为“肋骨结核”是不确切的。临床症状多不显著，有一般结核感染的反应，如虚弱、疲乏、盗汗及低热等。局部有不同程度的疼痛，但多比较轻微。脓肿形成，逐渐增大，经穿刺抽得结核性脓液，涂片及细菌培养检查，不见普通细菌，但也不易找到结核菌。脓肿破溃后形成慢性窦道有其特殊形态，窦道边缘皮肤往往有悬空现象，部分瘢痕收缩，创面肉芽浮肿，活体组织检查，常可发现结核病变。诊断上一般不困难，但需与外穿性结核性脓胸、椎旁脓肿、乳房结核、胸壁伤寒或放线菌病以及胸壁肿瘤相鉴别。治疗上由于胸壁结核常是全身结核病的一部分，因此应同时注意全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗等。对有活动性肺结核或广泛的纵隔或肺门淋巴结核的病人，不可即行手术治疗。较小的胸壁结核脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗结核药物，并加压包扎，每2～3日重复一次配合全身用药，有些病人可获痊愈。对较晚期和组织破坏较重的病例，一般须行手术治疗，将结核脓肿或窦道的全部和大部切除，将结核脓肿壁作完整的切除，并一定找到与肋骨深部的脓肿腔的通道，切除相关的一段或几段肋骨和肋间组织，将肋骨深处的脓腔或窦道及通到皮外之窦周围尽行切除，除尽肉眼所见之结核肉芽组织，注意保存胸壁肌肉，脓肿切除后所遗留之腔隙，经完全止血后，用无菌生理盐水洗净，作肌肉瓣填充。缝合切口、加压包扎，如渗血较多则要安放引流。单纯的胸壁结核脓肿不宜进行切开引流，有继发感染者可先作切开引流，控制感染，待急性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。
肋软骨炎 可分化脓性及非特异性两种：
❶化脓性肋软骨炎 多系手术切口感染的后遗症，急性感染控制后形成慢性窦道，多需施行广泛切除所有受累肋软骨，方得愈合。另在过去曾有伤寒或副伤寒菌感染累及肋软骨形成亚急性脓肿或慢性窦道，治疗需行彻底的切除术。
❷非特异性肋软骨炎或肥大增殖症 这种病的原因至今仍不明，Tietze最早报告，故亦称Tietze综合征。较多见于青年，临床表现为：单个或多个上部肋软骨的肿大，疼痛和压痛，而表面皮肤和皮下组织则均正常。疼痛常随深呼吸或胸肩运动而加重，发病部位以第二、三肋软骨为最常见，单侧者较多，有时为双侧。发病多无特殊外因，有的先是一处受累，而后逐渐扩及其他肋软骨。病程长短不一，有的在短期内自行消退，但亦可能迁延数月或更久，受累之软骨肿大到一定程度后，有的逐渐缩小，有的疼痛消退而软骨之增大如故，一般预后均属良好。诊断主要根据症状和体征，X线检查及化验检查一般无明显异常发现。在发病初期应注意与肋软骨肿瘤以及胸壁结核、伤寒感染、骨折后骨痂形成等相鉴别。尚无特殊有效疗法。热敷及水杨酸制剂有一定减痛作用。一般抗感染药物或理疗无明显效果。奴佛卡因局部浸润和肾上腺皮质激素的局部或全身应用，根据少数病例报告，似有一定效果。鉴于大多数病例均可自愈。目前认为以对症治疗为宜，只在个别病例，可考虑外科治疗。
胸腹壁浅静脉炎 胸腹外侧壁沿多乳头症分布区之皮下浅静脉，有时发生限局性炎变及血栓形成。因Mondor曾对此病作过比较全面的描述，故又称之为 Mondor病。病因常不明显，亦无其他处静脉炎伴发。此病多数为女性病人。临床表现自脐水平上至腋窝的两外侧躯干皮下浅静脉发红突起继而硬化如索条，抬手举臂时索条更趋明显。有时有压痛，向腋部传导，很少有全身症状。病理检查可见静脉壁有炎性细胞浸润，变硬变厚，但管腔多未完全堵塞，待炎症消退后，几乎可以完全复原。仅需对症处理常于数周内自行消退，且很少复发。