胰腺囊肿pancreatic cyst

系由胰组织或胰腺组织衍生的囊肿。本病少见，诊断时常误诊为其他肿瘤。可分为真性囊肿与假性囊肿2种。真性囊肿，囊壁衬有粘液上皮细胞，又分先天性胰腺囊肿和后天性。先天性可仅发生于胰腺内，也可同时发生在身体其他脏器；后天性者有潴留性囊肿、棘球囊肿、肿瘤性囊肿等。假囊肿是囊壁无上皮细胞，而由炎性纤维组成。此类囊肿可炎变化脓、出血、坏死、穿孔，应及早诊断，早期手术治疗。

胰腺囊肿pancreatic cyst

可分为真性囊肿、囊性肿瘤和假性囊肿三类，前两种比较少见。真性囊肿有先天性、滞留性、寄生虫性和皮样囊肿四种。囊性肿瘤有腺瘤、腺癌和肉瘤。假性囊肿多为急性胰腺炎和胰腺损伤的并发症。其主要症状是上腹逐渐膨隆和胀感。上腹可触及有囊性感的肿块。超声和钡餐检查有助于诊断。囊性肿瘤和某些真性囊肿可行囊肿及胰腺部分切除。假性囊肿可行囊肿外引流或内引流术。

胰腺囊肿

胰腺囊肿系指原发于胰腺组织或继发于胰腺疾病的囊性肿物，可根据囊壁内层有无上皮细胞覆盖而分为真性囊肿和假性囊肿两大类，临床所见80%为假性囊肿。
胰腺假性囊肿 是由于胰管或胰腺实质破裂，胰液外溢刺激邻近内脏浆膜和腹膜，发生炎性反应及纤维性粘连而逐渐形成。囊壁内层无上皮细胞覆盖。发病原因以急性胰腺炎最常见，占65～75%。慢性胰腺炎亦可引起，发生率为2～3%。其次为胰腺外伤（包括手术损伤），占10～20%。胰腺外伤后有6～15%发生假性囊肿。极少数是由胰腺癌、胰腺蛔虫穿破或真性囊肿破裂所引起。任何原因所造成的胰液持续外溢，在一周内即可形成假性囊肿，也可经数周或数月形成。时间越长，囊壁就越厚。近侧胰管有梗阻时，胰液外溢量很大，囊肿的形成甚为迅速。囊肿可很大，容量达数千毫升之多。囊肿内容物常因含有蛋白质、坏死组织和炎性细胞而混浊。如有囊壁内出血，则呈棕褐色。囊液含有一种或多种胰酶，但均无活性。由于胰腺的解剖位置，绝大多数假性囊肿开始时局限于小网膜囊，继而向周围发展，囊壁与邻近脏器紧密粘连，并使邻近脏器如胃、十二指肠、横结肠及肾受压、移位。偶可经横膈孔道进入纵隔形成纵隔囊肿，也可直接穿破横膈引起胸腔大量积液，或穿入胃肠道自行引流而消失。如穿破至腹腔可引起腹膜炎或胰源性腹水。偶而侵蚀与囊壁粘连的较大血管如脾动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉甚至主动脉而发生致命的囊内大出血，如破入门静脉则胰液进入血循环，并播散而广泛作用于脂肪组织，造成肝脂肪坏死及全身散在的皮下脂肪坏死性结节。
临床表现主要是假性囊肿引起的占位和压迫症状。随着囊肿增大而出现的上腹痛，可牵涉季肋部、腰部及背部，左侧常更明显。多伴有食欲不振、衰弱无力及体重下降。如压迫胃肠道则出现进食后腹部饱胀不适及恶心、呕吐等症状。约10%病人因胆总管受压而出现黄疸。少数病人除上腹部胀满感外并无明显症状。腹部检查绝大多数病人可在上腹部摸到圆形肿物，多偏向左侧，一般无压痛，不能移动。肿物为囊性，有时有波动感，但如囊肿内压很高或囊壁很厚时，也可表现为实性肿块。
凡有急性胰腺炎、复发性胰腺炎或上腹部外伤史，上腹部出现逐渐增大肿物时，均应考虑有本病可能。但须与肠系膜囊肿、大网膜囊肿、肝囊肿、多囊肾、肾上腺囊肿、肾盂积水及胆囊积液等鉴别。约1/2病人血淀粉酶持续增高。超声检查对确定肿物为囊性很有帮助。钡餐造影80%可看到胃、十二指肠或横结肠受压或移位。受压移位的具体表现决定于囊肿的位置。胰头部囊肿十二指肠曲可受压扩大。如囊肿位于胃和横结肠之间，则胃大弯出现压迹，并向前向上移位，横结肠向下移位。如位于胃上后方，也可压迫胃小弯使胃向前向下移位。位于胰右侧或左侧的囊肿可使胃向左或向右移位。腹部平片偶见囊壁钙化。如确诊有困难时，肾盂造影可除外肾疾患。纤维内窥镜逆行胰管造影(ERP)，能看到胰管狭窄或变形，偶可见造影剂溢入囊腔内。选择性腹腔动脉造影可见邻近的血管移位或扭曲。
对急性胰腺炎、复发性胰腺炎和胰腺外伤病人，可以超声检查观察有无假性囊肿形成及在6周内是否自行吸收，如未吸收应手术治疗，以防日后产生囊内出血、继发感染及囊肿穿破等并发症。有三种手术方法。
❶囊肿切除术： 适用于体积较小，界线清楚，可完整剥离者。位于胰体尾部时可连同体尾部一并切除。近侧胰管有梗阻时，应做胰腺残端空肠Y型吻合术；
❷内引流术： 大型囊肿首先选择此法。一般在形成囊肿6周后手术为宜，因为20～30%假性囊肿在4～6周内可自行吸收，如未吸收，此时囊壁已增厚足以使吻合安全进行。以采用囊肿空肠Y型吻合术最合适。位于胃后而与胃后壁有紧密粘连时，可经胃前壁将胃后壁切开与囊肿吻合。胰头部囊肿可行囊肿十二指肠吻合术。内引流的囊壁切开处应注意止血，以免术后吻合口出血。内引流术的囊肿复发率约6～15%;
❸袋形缝合外引流术： 因容易形成胰外瘘，所以只适用于囊肿继发感染或囊壁过薄不宜行内引流的病例。引流后形成的外瘘可用小剂量放射治疗。
胰腺真性囊肿 内层有胰腺上皮细胞覆盖，分先天和后天两种。
❶先天性胰腺囊肿：来自胚胎的包涵物或胰腺上皮细胞的异常发育，包括胰腺单发囊肿及胰腺多发囊肿，后者可伴有肝、肾单发或多发囊肿（多囊肿病），或伴有小脑囊状血管瘤和视网膜血管瘤(Lindau-von Hippel症)，或伴有消化道、呼吸道及汗腺等广泛低功能障碍及萎缩（家族性胰腺囊性纤维性变）。皮样囊肿亦可发生于胰腺；
❷后天性胰腺囊肿： 包括因胰管梗阻引起的潴留性囊肿，新生物囊肿(囊性腺瘤、囊性腺癌、囊性肉瘤)及寄生虫囊肿（棘球蚴囊肿）。囊肿多数体积较小，无明显症状。多在腹部手术或尸检时偶然发现。如囊肿较大可产生胃肠道或胆道压迫症状。约10～20%胰腺囊性肿瘤有钙化。体积小，无并发症的非肿瘤性囊肿无需手术。单发囊肿或寄生虫性囊肿较大，产生压迫症状时应予手术。囊性腺瘤或腺癌诊断多靠术中检查，治疗应切除或行根治手术。

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胰腺囊肿

胰腺囊肿有真性和假性两种。真性囊肿为先天性，囊壁有上皮，较少见。假性囊肿的囊壁无上皮，多由感染、腹部外伤及手术损伤所致，较多见。小囊肿位于胰腺内部不易发现，大囊肿可使胰腺膨大和轮廓局部突出，腹部体检能扪及囊性肿物。腹部平片有时可见胰腺钙化或软组织肿块影。胃肠道钡餐检查可发现由囊肿引起的胃肠道受压和移位。根据囊肿部位不同可见不同的X线表现。
胰腺头部囊肿： 最明显的变化是十二指肠弯扩大呈圆形，十二指肠降部被推向右，升部向下，胃窦向左上移位，胃窦大弯有弧形压迹(图A): 有时囊肿由胰腺颈部发生，向前生长由胃窦下缘伸出，将胃窦上移，在胃窦大弯上有压迹(图B)；囊肿也可由网膜结节发生，由胃小弯上部向前生长，使胃向左下移位，胃小弯受压(图C)。侧位观察见囊肿在胃体之前。
胰腺体部囊肿：胃向右上移位，十二指肠空肠交界处、空肠上段及横结肠中部均向下移(图D)，侧位观察见胃被推向前，脊椎与胃间距离增加。
胰腺尾部囊肿：使胃体向右向前移位，囊肿大时可将十二指肠空肠交界处推向右下，结肠脾曲下移，胃大弯有向右的弧形压迹(图E); 有时囊肿向下生长，伸入横结肠系膜，将横结肠向上推，胃向右上移位(图F)，此种比较少见。
囊肿在胃肠道上引起的弧形压迹，轮廓光滑，胃粘膜皱襞挤拢，但整齐无破坏。
内窥镜逆行胰管造影可使囊腔直接显影，造影剂进入囊腔形成不规则的充盈区。囊肿显影的同时，常可见慢性胰腺炎的表现，即主胰管呈串珠样扩张，其侧支也有扭曲和扩张的变化。但造影剂不宜注入过多，以免造影剂在囊腔内排空不畅，滞留过久，有可能产生感染而引起败血症。
腹部选择性动脉造影可发现环绕囊肿的动脉支被拉直，如囊肿较小则仅引起胰腺内动脉支的改变； 大的囊肿还可推移脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉。在胰实质显影期则表现一充盈缺损区。胰体和尾部的大囊肿可以闭塞脾静脉，显示出侧支循环，所以当怀疑胰腺囊肿时，应注意脾静脉的显影。
近年利用腹部CT诊断假性胰腺囊肿能起很大作用，准确率可达100%。假性胰腺囊肿的CT图象较为典型，它表现为边缘光滑的圆形或椭圆形均匀的密度减低区，其吸收系数为10～15H单位。偶可见典型的高密度囊壁钙化。由于CT的应用，选择性动脉造影已较少用。

各型胰腺囊肿引起胃肠道压迫移位示意图
A. 胰腺头部囊肿
B. 胰腺颈部囊肿
C. 胃-肝型胰腺囊肿
D.胰腺体部囊肿
E.胰腺尾部囊肿
F.结肠系膜型胰腺囊肿

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胰腺囊肿

小儿胰腺囊肿有真性胰腺囊肿及假性胰腺囊肿二种，均不多见。
真性胰腺囊肿：由胰腺组织发生，于胰腺内生长，囊内有胰腺分泌物，初期囊壁内层有胰腺上皮细胞。囊肿逐渐增长，大部突出于胰腺外，囊壁内层胰腺上皮细胞因囊内压力及胰酶的消化而消失。真性胰腺囊肿有： 先天性囊肿 (皮样囊肿、胰腺先天性纤维囊性病)、瘀滞性囊肿(胰管受外力压迫或管内狭窄、阻塞所致)、退行性囊肿（继发于胰腺坏死或出血）等。囊性胰腺腺瘤及胰腺寄生虫囊肿（包虫囊肿）亦属此类。
假性胰腺囊肿：多继发于外伤，少数发生于胰腺炎、胆管炎后。由于胰腺血肿形成，有渗液或胰液外溢，而未感染化脓，日久周围纤维组织增生，包裹液体而形成囊肿。这类囊肿并非发生于胰腺，仅囊肿部分后壁与胰腺相连。囊壁由肉芽组织、坏死组织、纤维蛋白及含铁血黄素构成，壁内无胰腺上皮细胞。
真性胰腺囊肿较假性囊肿少见，一般较小，可不引起症状。多数假性囊肿体积增大后，产生压迫症状始被发现。自外伤或急性胰腺炎至囊肿出现，历时长短不等，可为几天或数年。
临床表现为腹胀、肿块、腹痛、囊肿压迫症状及胰腺功能改变。囊肿多位于上腹稍偏左，边缘不清，不随呼吸移动，圆形，有囊性感。肿物增大可向前突出于胃小弯之上、胃大弯之下或横结肠系膜之间，视囊肿原发部而异。囊肿亦可将胃及十二指肠推向前右。通过钡餐检查，根据胃肠变位，可确定囊肿的部位及大小。巨大囊肿压迫胃、十二指肠，常有食欲不振，食后饱满感，甚至引起恶心、呕吐或便秘。压迫胆总管后偶见黄疸。腹痛多属持续性钝痛，有时可为阵发性。胰腺功能的改变表现为脂肪痢、糖尿病。个别囊肿压迫引起腹水、下肢浮肿，以及肠道和尿路梗阻。急性囊内出血及囊肿破裂可引起休克、腹膜炎。
超声检查有液平段、血清淀粉酶及血糖增高可供诊断参考。X线检查，根据胃肠移位情况，囊肿发自小网膜囊，诊断多可确定。穿刺液检查有高浓度胰酶。应与大网膜囊肿、肠系膜囊肿、肝囊肿、胆总管囊肿、后腹膜间隙肿瘤等鉴别。肾积水亦应排除。
根据小儿胰腺囊肿的种类、大小及部位，选择有效术式：
❶内引流术：将胰液引流至消化道。根据囊肿位置可与其粘连的胃、十二指肠或空肠作吻合，常用术式为囊肿、空肠Roux-y型吻合。囊壁较厚的假性囊肿或单腔囊肿，内引流最为适宜。术后肠内容物返流囊腔或囊内大出血少见。感染严重，病情紧急者宜行外引流。
❷袋形引流术：操作简捷，对全身情况不佳，囊肿壁较薄的假性囊肿较为适宜，缺点是大量丧失体液，引流口皮肤保护困难，愈合时间较长，有时残留胰瘘，须再次手术。
❸囊肿切除术：操作复杂危险性大，假性胰腺囊肿很少有完全切除的可能。