胆道出血hematobilia

系胆道疾病之一。此种出血包括肝内外胆管系统，是上消化道出血的原因之一。原因有：胆管结石、胆道蛔虫、化脓性胆管炎、肝胆创伤、肝脓肿、肝癌、肝管系癌肿等。临床表现：可有右上腹疼痛、黄疸、呕吐、呕血、黑便；查体肝胆肿大、压痛、有包块等；B超检查、胆道造影、肝血管造影、某些检查等有助于诊断。治疗：查找病因，治疗原发病；对症、止血、控制感染；输血、补液等。

胆道出血hemobilia

如胆道蛔虫、结石或感染，肝脏或胆道损伤、肿瘤以及血管本身病变等均可引起胆道出血。右上腹绞痛、呕吐、黑便是胆道出血的主要症状，并常伴有寒战、高热和黄疸。出血常呈周期性，约每隔10天出血一次，常反复发作。检查时常可触及肿大的胆囊。治疗可先采用非手术疗法，必要时可手术治疗。

胆道出血

胆道出血指来自肝内、外胆管系统的大量出血，其中多为肝内胆管出血，胆囊和肝外胆管出血则较少见。在西方国家，肝内胆管出血多为创伤性，因而有称之为创伤性血胆症；在东方，胆道出血则多来源于胆道感染，且以肝内胆管出血多见。常见于并发感染的胆道蛔虫症或肝内胆管结石。典型临床症包括上腹部绞痛，上消化道出血，黄疸或胆道感染症状，有时可触及因积血肿大的胆囊。以上症状可呈周期性发作，一般间隔期为7～10天，经输血等治疗后，出血多能自停，但由于反复大量失血使病情不断恶化，总死亡率可高达50%。导致胆道出血的原因可能有三方面。
❶急性化脓性胆管炎时，胆管粘膜表面上常形成多数溃疡，其中一些溃疡较深，并可穿透胆管壁引起伴行肝动脉分支血管壁损害而破溃出血；
❷肝内多发性的胆管源性肝脓肿，使肝组织破坏，相邻肝内胆管及血管亦因而被侵犯，破溃出血；
❸急性化脓性胆管炎和胆管周围炎，可形成多数肝内小脓肿，由于肝组织坏死、液化，可发生多个血管肝胆管瘘，广泛的小血管出血可汇集而成大量出血，此类病人多合并革兰阴性杆菌败血症。创伤性胆道出血多发生于肝脏中央型裂伤，或因肝破裂手术时只缝合了表面裂伤而形成肝内血肿，肝内血肿破溃至邻近肝胆管，或肝组织的坏死、液化、感染、破溃使胆管和血管发生沟通，均可引起胆道出血。发生在伤后二周左右，但有时亦可数月至多年后。肝穿刺活检及经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)有时亦引起胆道出血，此时选择性肝动脉造影可显示有肝动脉支肝胆管瘘或肝动脉支动脉瘤。胆道出血亦见于胆道手术后，常见原因可能为胆管壁出血未能彻底控制，手术探查对胆管的创伤，术后逆行胆道造影使用刺激性较大的碘化钠溶液等。此外，原发性肝细胞癌、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、肝海绵状血管瘤、肝动脉瘤破溃亦可发生胆道出血，但较少见。
诊断一般并不困难，但有时较难定位。术前作选择性肝动脉造影可发现出血部位肝动脉支呈血管瘤样改变，或出现肝动脉分支肝胆管瘘。手术台上亦可经胃十二指肠动脉插管行肝动脉造影，以显示出血部位。如无造影设备，切开胆总管后可分别向左、右肝管放入导尿管，用生理盐水冲洗，观察有无出血或陈旧性血凝块，以判定出血是来自肝脏何侧。出血常来自含结石、脓肿或呈纤维性变的肝内胆管，但在合并急性胆管炎时，出血亦可来自另一侧的肝内胆管，或呈多发性。有时出血亦可来自门静脉分支。
小量胆道出血，有时可自行停止；大量反复出血，应施行手术治疗。炎症性肝内胆管出血可根据肝脏和胆管系统病变和定位，选择手术方法。常用手术方法为结扎肝固有动脉或出血侧的肝叶动脉； 结扎肝总动脉可减少出血量，但止血不彻底，仍常有复发。若肝脏的局部病变比较明显，如有肝叶的萎缩，肝内胆管结石、肝脓肿等，可行肝叶或次肝叶切除术，在切除的肝叶标本中，可能辨认肝动脉与肝胆管瘘，有时可见假性动脉瘤形成。外伤性肝破裂并发胆道出血时，常伴有肝血肿，此时可在控制入肝血流后切开肝内血肿，结扎出血血管和胆管并引流血肿腔；若血肿较大，肝实质损伤较重，亦可行肝叶切除术。来自胆囊的出血，需行胆囊切除术。
肝外胆管出血较少见，多并发于急性化脓性胆管炎，此时胆管粘膜溃疡可穿透胆管后壁，并使伴行的肝右动脉溃破出血。西方国家以肝动脉瘤破裂至胆总管内发生出血者较为常见。手术治疗应切除或结扎破溃出血的血管，故需分离肝动脉及其分支，单纯缝合胆管粘膜出血处，一般不能有效止血。

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胆道出血

胆道出血表现为上消化道出血，病情严重时有柏油样黑便，且有呕血，出血量大，常反复发作。
胆道出血多因感染、结石、肿瘤、外伤及血管病变。胆道粘膜溃疡和肝内多发性脓肿为主要病因，多因胆道蛔虫症或胆道结石并发感染所致。引流管留置于不适当位置，或引流管质地过硬、过粗压迫胆道，也可产生胆道壁坏死、溃疡出血。脓肿常发生于胆道蛔虫逆行感染后。结石、蛔虫及异物与感染有关，均可促成胆道出血。此外，胆道感染可引起胆道周围炎、门静脉炎，终于破溃而出血。肝癌、肝血管瘤、胆道乳头状瘤均可突然出血，而无任何前驱症状。
典型症状为上腹部剧痛，类似胆绞痛。呕血后出现血便，有寒战、发热、黄疸。非手术治疗后出血多逐渐停止，但隔10天左右再次出血，且能反复数次。
对不能维持血压的上消化道出血； 出血持续或急性大出血； 可能合并穿孔、感染或胆道梗阻； 再次出血等，应考虑手术探查。急性出血期手术，较易确定出血部位及性质，于屏除食管胃底静脉曲张破裂出血及胃、十二指肠溃疡出血后，即应探查，穿刺胆囊和胆总管； 钳闭胆囊管，冲洗胆囊。进一步确定出血部位，应探查胆总管及左右肝管，了解肝内胆道有无出血，有时尚须作术中肝动脉或门静脉造影、同位素扫描。根据探查结果，行胆道引流、胆囊切除、门静脉支结扎、肝动脉结扎或肝叶切除等。