胆囊结石

胆囊结石系胆囊内原发性结石，多数单独存在于胆囊内，亦可同时存在于胆管内。胆管结石可来自胆囊，亦可为原发。原发性胆囊结石和原发性胆管结石成因、病理及临床表现不同。胆囊结石多见于我国西北地区，该地区胆囊癌发病率亦较高。国外亦有资料表明胆囊癌90%有结石，但结石是否致癌尚难肯定。
分类 分类法目前尚不统一，常用的Aschoff分类法，将胆石分为四种。
❶炎性结石：常为多数，大小形状相似，有核心，周围分层；
❷代谢性结石：包括纯色素结石，多数为大小不等、不规则、易碎、致密的黑色结石，多见于溶血疾病；胆红素钙结石形似桑椹，一般超过0.5cm；纯胆固醇结石，单一的卵圆形淡黄或灰白色结石，偶亦有两块；
❸混合结石：以代谢性结石为核心，继发炎性结石外层包埋所致；
❹淤积结石：指原发性泥沙样胆管结石。我国胆石症与国外不同，胆石成分也有差异，据国外文献分析，胆固醇-色素-钙结石为最常见(65%)，次为胆固醇结石(25%)，纯胆色素结石少见(5.6%)，其他4.4%。据国内203例结石病分析，色素-胆固醇-钙结石占73%，胆固醇结石占27%。
成因 结石形成因素有二方面。
❶代谢因素： 胆囊胆固醇结石病人胆汁多呈胆固醇饱和或过饱和状态。胆固醇属脂类物质，不溶于水，在胆汁中溶于胆盐-卵磷脂复合微胶粒内。因此，胆固醇是否能溶于胆汁中而不形成结晶析出，主要是由胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇三者的相对克分子浓度决定。Admirand-Small(1968)用三角座标概念来说明胆固醇在胆盐-卵磷脂系统中的最高溶解度（见图）。胆囊胆汁干粉中此三者之含量（以克分子计）为：胆盐80%，卵磷脂15%，胆固醇5%。图中聚合点即代表此。ABC线代表胆固醇的最大溶解度，当胆固醇含量在此线以上时即成过饱和状态，易于形成结晶析出。结石中的胆固醇通常以单结晶形成聚合，由核心向外周呈放射状排列；
❷核心作用：扫描电镜下胆固醇结石常以胆固醇结晶、胆色素颗粒、粘蛋白或无机化合物为核心。胆石切片组织化学染色证明有粘蛋白构成核心，如寄生虫残体或卵、细菌、金属、手术线结等。

图1 胆汁内胆盐、卵磷脂和胆固醇
三者比例关系及其对胆固醇沉淀的影响

临床表现 无自觉症状者为“隐性胆石”，但多数有症状，以胃肠道功能紊乱和腹痛最多见。常表现为右上腹不适、隐痛、食后上腹饱胀、嗳气、消化不良。腹痛常居上腹中部，可与“胃病”混淆； 绞痛发作间缓解期长短不等；疼痛严重时常有恶心、呕吐，疼痛位于右上腹或剑突下方，常放射至右肩及右胸背部。其它症状则系并发症所致，如并发细菌感染可发生胆囊炎，若堵塞胆囊管可引起梗阻，并引起胆囊坏死穿破(参见“急性胆囊炎”条)。
诊断 右上腹有绞痛，且放射至右肩背或肩胛下部，则为较典型胆结石表现而可作出诊断。若仅有上中腹隐痛和消化不良，且厌食脂肪类食物，则易误诊为溃疡病，进一步检查未能发现溃疡，应思及结石可能性。若有剧烈上腹中部绞痛应与心绞痛相鉴别。X线检查对确诊很重要。含钙成份较高的结石可在X线平片上显示(阳性结石，图2)。能透X线的结石需用口服或静脉胆囊造影显示(阴性结石，见图3)B型超声对发现结石亦有较高准确性。

图2 胆囊内阳性结石

治疗 胆固醇结石直径在1cm以上难以排出时，可试用鹅脱氧胆酸口服，每日750mg，半年至两年后有可能使结石完全溶解，再维持一定剂量可预防结石复发。但对色素性结石或结石外表已有钙盐包埋，则鹅脱氧胆酸不起作用。鹅脱氧胆酸虽可提高体内鹅脱氧胆酸水平并使胆液胆固醇下降，并可能于肝内抑制胆固醇合成； 但能刺激胃肠粘膜，抑制肠吸收，常可引起腹泻及水电解质丢失，且可使血清转氨酶升高。因此，目前倾向于使用副作用较少、溶石效果较好的熊脱氧胆酸。对症状明显的胆囊结石症应施行胆囊切除术。但对无症状的隐性结石是否需要切除胆囊则有不同意见。主张切除胆囊的理由为结石终将引起症状，甚至并发症及癌变； 认为不应切除胆囊的理由为尸检发现有胆囊结石者，生前并无症状，癌变率也很低，并不高于手术死亡率。

图3 胆囊内阴性结石