肿瘤的超声诊断

超声波应用于医学诊断已有三十余年历史。五十年代初，采用了脉冲反射式超声仪，应用范围日渐扩大；同时，为获得切面图象，提高诊断准确率，也开始了对超声显象仪的研究。七十年代以后，由于采用电子计算技术、灰阶显示和实时显象方法，在超声成象质量和探测方法上得到了明显的改进和提高，进展极快。超声探测目前已广泛应用于肝、胆、胰、肾、脾、胃、颅脑、眼、心、子宫、卵巢、浆膜腔积液等多种脏器疾病和肿瘤的诊断与鉴别诊断，特别是对于软组织和腹部肿块的诊断方面，具有很大的潜力。
肿瘤的超声诊断基础 超声是频率在每秒20,000赫(Hz)以上，超出听觉范围的声波，在人体软组织和液体中的传播速度约为1500m/s左右。根据超声的以下主要特性可作为肿瘤诊断的基础：
❶超声波在人体组织和脏器中传播时形成超声波束，具有明显的指向性。频率越高，波长越短，指向性也越显著。超声诊断肿瘤就是利用超声波束在传播过程中的这种良好定向性，有目的地投射到肿瘤或肿瘤的可疑部位，进行连续扫查，以发现病灶。
❷超声波束在穿越人体过程中，垂直投射到两种不同组织的界面上时，一部分超声能量即在此界面上被反射回来，其余能量穿过界面进入到下一组织，根据这种反射特性，可以测定肿瘤的前后径、内部界面及其分布规律性。在声阻相同的均匀组织中，超声波束不产生反射，而在不均匀的组织中当界面两侧组织的声阻不同时，就会发生反射，两者间的声阻差别愈大，反射的能量也愈强，因而不同组织或不同性质的肿瘤，其所反射的规律和强度也不一致，有助于诊断和鉴别诊断。组织间声阻差别的大小还可产生一定程度的折射，折射和不与超声波束垂直界面所引起的反射，可能产生假象，引起误诊。
❸超声波束穿越组织时，其能量被组织吸收，随着穿越距离的增加而逐渐衰减，散射和折射也是造成衰减的原因。在同一组织中，频率越高，波长越短，衰减越大；而条件相同时，超声在正常组织的衰减最小，一般的病变衰减较大，癌组织中衰减最大。因此，应用超声可以鉴别肿块的某些病理性质。
超声探测肿瘤的方法 超声检查是一项安全、简单的诊断手段。探测前，除胆囊、胃、胰需要空腹外，一般不需特殊准备。常用方法有两类：
❶直接探测法：受检部位表面涂以耦合剂，探头直接与之接触。这一方法简便易行，适用于探测较深部的肿瘤，如脑、眼、肝、胆、胰、肾、腹部或盆腔肿瘤等。
❷间接探测法： 对位于浅表部位的肿瘤，如甲状腺、乳腺肿瘤等，为避免探头的近场盲区，提高探测效果，可以用此法探测，在探头与被探测部位间用去气水作为透声介质，使探头在水中进行扫查，以获得清晰的图象。
各种肿块的波型分类及其临床意义 应用超声探测各种肿块的波型图象和临床意义，可归纳如下表(表1)。

表1 回声图象类型及临床意义

	回声图象类型	临 床 意 义
液性	无回声反射型	提示为囊性肿块、如单纯 性囊肿、血肿、部分脓 肿、包裹性积液、胆囊积 液输卵管积水、乳汁潴 留囊肿等
	有间隔回声反射型	提示为多房性囊肿
实体性	细小均匀性回声反 射型	提示为质地均匀性实体 瘤。良性瘤多见，也见 于肉瘤及部分癌瘤
	不均匀性回声反射 型	提示为质地不均匀性实体 瘤。癌瘤多见，良性瘤 及炎性肿块少见
	高度衰减型	提示为质地致密的实体 瘤。癌瘤多见，也见于 纤维结缔组织较多或有 钙化的肿瘤

（续表）

	回声图象类型	临 床 意 义
混合性	大部分无回声小区 实体性回声型	提示为囊性肿块，内有小 区实体性肿瘤及部分炎 性肿块等
	部分无回声区部分 实体性回声反射 型	提示为混合性肿块、部分 为液性、部分为实体性
	部分气体部分无回 声反射型 部分气体部分实体 性回声反射型	提示为气体和液性混合肿 块如肠梗阻、胃潴留等 提示为炎性粘连性肿块

颅脑肿瘤 应用颅骨外超声探测法检测颅脑中线反射位置的偏移，以判断颅内有无占位性病变，这种方法亦称为脑超声图。一般认为正常人中线波的偏移如超过0.3cm，结合临床才有诊断意义。颅内占位性病变的超声诊断正确率约在85～98%，目前已广泛用以判断天幕上有无占位性病变。
眼肿瘤 应用超声探测眼球内和眼眶内肿瘤可不受角膜、晶状体、玻璃体等混浊的影响。应用超声探测眼球内黑色素瘤和小儿成视网膜细胞瘤，肿瘤部位常能得到明显的回声(图1)可与视网膜剥离相鉴别，有临床实用意义，诊断符合率约在90%。眶内肿瘤回声一般在增厚达0.5cm以上时才有诊断意义，出现无回声反射时则为囊性占位病变。在各类眶内肿块中，超声探测显示异常反射的约占95%，故有助于鉴别眼球突出系属于球内病变或眶内病变，但对眶内淋巴瘤、肉瘤和假瘤尚不能鉴别。

图1 左眼成视网膜细胞瘤的声象图左侧箭头示右正常眼及晶状体，右侧箭头示左成视网膜细胞瘤，肿瘤位于颞侧

甲状腺肿瘤 用直接探测或间接的间隔连续显象法，在灰阶超声图上出现甲状腺弥漫肿大或局限性肿大，前者常属于结节性甲状腺肿或甲状腺炎，后者则多为肿瘤。应用超声探测能鉴别肿瘤属于囊肿性、实体性或混合性。甲状腺囊肿呈现一个边缘清楚的透声暗区； 甲状腺炎伴有水肿时，呈均匀性肿大，轮廓清楚；实体性肿瘤，如呈现均匀性细小回声，多属良性，如呈现强烈不规则反射或肿瘤后壁模糊不清时，则提示有恶性可能。结合放射性核素扫描能提高诊断的准确性。通过连续切面象，可测定其体积。
乳腺肿瘤 应用5兆赫频率以上超声灰阶显象仪能显示乳腺囊性增生病、囊肿、纤维腺瘤、乳腺癌等的不同图象。乳腺囊肿的边缘清晰，中间为透声暗区；纤维腺瘤的边缘光滑，后壁清晰，多为均匀细小反射，或为实性暗区；乳腺癌则呈现强烈的不规则回声，边缘不整齐，底部回声减弱或有缺损。因而应用超声鉴别乳腺囊肿与实体瘤有较大价值，但在鉴别良恶性方面还不够满意。
肺及纵隔肿瘤 虽然由于肺泡内含有空气，超声难以穿透，因而超声对肺部肿瘤的诊断价值不大。只有当肿瘤靠近胸壁，在肿瘤与胸壁间的肺组织实变或充满炎性渗出时，超声才有可能探测到。当这类肿瘤不能得到痰液脱落细胞阳性诊断时，可通过超声定位后再行穿刺，常能获得满意的病理诊断。纵隔肿瘤亦由于解剖部位的关系，只有当其位于前上纵隔时，如胸骨后甲状腺肿瘤、胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等，超声探测有可能获得肿瘤图象并有助于诊断和鉴别诊断。
肝脏肿瘤 由于肝脏是一个实体器官，于正常灵敏度下探测时，常呈现均匀结构。自采用灰阶扫描和实时成象后，对肝脏可以进行动态观察，容易发现肝实体的异常改变，还可以观察肝静脉、门静脉和肝外胆管的走向、粗细、压挤、变形、扭曲等，对肝癌的早期诊断和定位有较大帮助。应用超声探测以鉴别肝囊肿、多囊肝和肝癌具有一定作用，能迅速反映液性区域，易与实体性肿瘤相鉴别。如为肝癌，超声探测能反映其占位病变所在及其对脉管的挤压现象。在回声图上，肿瘤区常可呈现丛波或迟钝波(图2)；声象图上，可呈现不规则强烈光团，其周围常有一圈带状暗区(图3)，也可为实性暗区(图4)，或全肝呈不规则分布的较强的异常反射，有助于与其他肝脏疾患的鉴别诊断(表2)。此外，超声对于黄疸的鉴别诊断也有作用(表3)。
对核素扫描出现肝区放射性缺损或分布稀疏的病例，超声探测能确定该区域为液性占位、实体占位或是由于肝萎缩的肝下缘上移所引起，并能描绘出肝脏下缘从而获得鉴别诊断。通过超声探测绘出肝脏及肝内肿瘤的体表投影，有可能确定肿瘤的部位、大小和数目，有助临床治疗前的参考，也可作为放射治疗时放射野的设计定位和计算照射剂量。

图2 原发性肝癌回声图（箭头示丛波）

表2 超声探测对肝癌和肝脏其他疾病的鉴别诊断及临床意义

表3 超声探测对黄疸的鉴别诊断

	肝细胞性黄疸	阻塞性黄疸
		近端阻塞	远端阻塞
肝脏大小 肝区波型	可稍有增大 反射显著增多	可以增大 肝区反射增多 而强烈	有时可增大 反射增多而强 烈
肝内胆管 胆囊大小 胆囊收缩功能 总胆管	一般正常 一般正常 一般正常 正常	扩张明显 常探测不到 常观察不到 一般正常或探 测不到	扩张增粗 显著扩大 常消失 增粗明显，直径 可达1～2.5cm

超声灰阶实时成象法能够显示肝内1cm直径以上的占位性病变，因此，与甲胎蛋白血凝法相结合，有可能及时发现早期原发性肝癌并进行定位诊断。
胆囊肿瘤 应用超声探测胆囊大小及其收缩功能是一种无损而简便的诊断手段。胆囊内有结石时，可出现胆石的强烈反射及胆石后面出现的声阴影，有助于鉴别诊断。胆囊癌可出现细小或不规则的回声、轮廓不规则，还可看到肿瘤侵入肝组织；早期胆囊癌不易与泥沙样结石鉴别。
胰腺肿瘤 应用实时灰阶超声显象仪，可以确定胰腺的部位和形态、有无肿瘤及其大小和性质。胰腺假性囊肿呈边缘光滑、后壁回声很强的透声暗区，胰腺癌呈边缘不整、回声不规则的实体性肿瘤。胰腺囊肿的探测是一种简单、准确的诊断方法，但对直径小于2cm的胰腺癌常不易探测到。
肾脏肿瘤 超声对肾囊肿及多囊肾的诊断有实用意义。实体性肾肿瘤的超声回声图多呈平段，可有较多反射；在声象图上，呈实性暗区或不规则回声区。小儿的肾胚细胞瘤和成神经细胞瘤可用超声鉴别，前者回声较强而后者回声少而弱。超声结合X线静脉肾盂造影可鉴别严重的肾盂积水和肾囊肿。对较小的肾实体肿瘤超声常不易发现，对较小的肾上极肿瘤更由于被肺遮盖，超声不易穿入，因而难于发现。

图3 原发性肝癌声象图

图4 原发性肝癌声象图

肾上腺肿瘤 应用超声探测肾上腺，对正常或增生不明显的肾上腺常不能得到明确的图象。当肾上腺发生肿瘤，如嗜铬细胞瘤，较易为超声所探测到，声象图上呈现圆形或椭圆形实体肿瘤图象。发生在右侧肾上腺的肿瘤较左侧者易于探测到。
膀胱肿瘤 在膀胱充盈情况下将探头直接置于耻骨上进行探测，当膀胱有肿瘤存在时，则在膀胱区内可以显示乳头状或边缘不规则的肿瘤图象，能正确测定肿瘤的位置和大小，蒂的有无和长短，肿瘤附着部膀胱壁的完整情况，以判断其浸润程度。但对位于前壁的肿瘤或小于0.5厘米的肿瘤，超声较易漏诊。与膀胱结石则易于鉴别。
子宫肿瘤 子宫肌瘤在超声图上的表现：
❶子宫体增大，外形不整，有结节突起，肿瘤区回声反射少(图5)，后壁反射弱而模糊。
❷肌瘤内部回声明显增多，可能由于肌瘤变性所致；当肌瘤周围有局限性钙化时，可出现圆形光环，严重钙化时，则超声常无法穿透，不显示内部及后缘反射； 但对于小肌瘤的诊断与粘膜下或浆膜下肌瘤的鉴别仍有困难。有子宫肌腺瘤的子宫体往往呈弥漫性肿大，边缘光滑，内部反射增多；子宫肌腺瘤与子宫肌瘤在超声上较难鉴别。绒膜癌可见子宫体内出现较为强烈的异常反射。子宫体癌则常由于缺乏明显异常反射，诊断有困难。对于鉴别子宫肌瘤、水泡状胎块、早期妊娠，因其反射规律明显不同，图象差异很大，具有诊断价值。

图5 子宫肌瘤声象图（箭头示肌瘤）

卵巢肿瘤 超声探测对卵巢单纯性、多发性和子宫内膜囊肿有肯定的诊断价值。囊性畸胎瘤存在实体和囊性部分，特别当出现毛发团的强烈回声或随体位改变的线状水平界面反射时，诊断较易。对囊腺瘤，如能探测到房隔及乳头状突起的实质结构反射时，可以做出诊断，但难于区分是否恶变。卵巢囊腺癌和腺癌等由于出现大片强烈不规则反射，诊断较易(图6)。总之，卵巢肿瘤的囊壁和房隔薄而光滑，有液性暗区或均匀细弱回声者，多为良性；囊壁和房隔厚而不规则，肿块区充满强烈不规则回声者，则多属恶性。超声探测对于浆膜下子宫肌瘤和卵巢实体瘤，卵巢囊肿和输卵管积水的鉴别尚有困难，但对于某些高张力临床上不易与实体瘤鉴别的卵巢囊肿，以及巨大卵巢囊肿与大量腹水的鉴别(表4)，超声诊断有很大作用。

图6 卵巢腺癌声象图（箭头示癌肿强烈反射区）

表4 巨大卵巢囊肿与大量腹水的鉴别

	巨大卵巢囊肿	大量腹水
液性区域位置	腹部特别是正中部分 有明显的无声暗区 （液平），进出囊壁反 射明显	腹部两侧及盆腔有明 显无声暗区（液平）进 出囊壁反射不明显
液性区域大小	巨大，内无肠腔反射	大小不一，为肠腔或 系膜所间隔
液性区域轮廓	光滑、清晰、后壁完整， 在脊柱处向内凹入	不光滑，后壁不清楚
肠腔部位	在液性肿块以外，并 被推向一侧	常浮于液体之上，在 腹部中央或介于液性 区域内，有癌性粘连 时，肠腔可在液体后 方
肝脏位置	高、剑突下常探测不 到肝左叶	高、剑突下常可探测 到肝左叶
肝脾前液体	无	有，介于肝脾与横膈 间，常较明显
平卧腹侧探测	巨大液性区域呈连续 性多房性者可有房隔 反射	液性暗区为不连续 性，中有肠腔或肠系 膜，大网膜反射
侧动体位	液性区域大小一般不 改变	液性区域大小随体位 改变而有明显变化

超声对腹部肿块的鉴别诊断 常见各种腹部肿块的鉴别诊断，列表如下(表5)。

表5 腹部各种肿块的超声表现及其临床意义

（续表）