肾活体组织检查

经皮肤穿刺或手术时取肾活体组织作病理检查，是诊断肾脏疾病的重要手段。结合电子显微镜和免疫荧光技术的应用，其诊断正确率可达80%以上。尤其适用于一般方法难以确诊的肾脏疾患和肾移植后排异反应的鉴别诊断。并发症有内出血、邻近脏器损伤及感染等，但只要正确应用可防止并发症的发生。

肾活体组织检查

肾活体组织检查是诊断肾脏疾病的一项重要手段。它取材不多，但可反映取材部位的主要组织学变化，有助于提高某些肾疾病和肾移植后排异反应的诊断和治疗水平。其诊断正确率达80%以上。通过这一方法，电子显微镜和免疫荧光技术可在肾病诊断上得到应用。近年来由于活体穿刺针的改进和操作技术的提高获得足够肾组织的机会已大为增加。
肾活体组织检查的适应证是：
❶用一般检查方法尚难确诊的弥漫性肾疾患；
❷诊断不明的无症状性蛋白尿及肾性血尿；
❸肾移植后有全身发热、尿量减少或肾功能减退等症状，而临床上难于鉴别是排异反应还是炎症反应者；
❹移植肾发生肾小管坏死，10～14天后仍无改善，疑为排异反应者。
肾活体组织检查的禁忌证为：
❶全身出血性疾患；
❷局部严重感染灶；
❸肾动脉瘤；
❹肾肿瘤。孤立肾虽非绝对禁忌，但应慎重。
采取肾活体组织，可通过手术显露或经皮肤穿刺两种途径。手术显露的优点是可以观察肾的色泽和质地变化，在适当部位取材，不会伤及其他器官；缺点是施行手术，给病人增加一定痛苦。
皮肤穿刺取肾活体组织检查的优点是操作简单，不需手术，病人无痛苦；缺点是穿刺时有损伤肾血管及其他器官之可能。穿刺时，病人俯卧，上腹部垫以枕头，使肾向背部固定。选择肾下极进针，如为双侧病变，因右肾位置较低，故常选右侧。可在注入静脉肾盂造影剂后透视下，或根据超声波检查定出进针部位。一般在第12肋下，骶脊肌外缘处。移植肾则应在腹壁切口外上方进行，即在肾上极取材，以避免伤及肠管及较大之肾血管。
肾活体穿刺针的种类甚多，过去使用分叶针、管状针及管齿状针等，但取出的肾组织均过少，有时难以作出正确的病理诊断。近年多应用针芯有较大的取物槽，以薄壁套管作割切的穿刺针。取材可长达2cm。
肾穿刺的并发症有血尿，内出血 （肾周围及腹腔内出血），邻近器官损伤(脾、肝、肠管及胸膜等)及感染（肾感染及败血症）。也有后期并发肾内动静脉瘘的可能性。但随着穿刺针的改进和超声检查技术的发展，穿刺部位及深度较易掌握，故并发症已明显减少。
严格掌握适应证，准确选择穿刺部位，穿刺后局部压迫止血3～5分钟，卧床12小时，可以预防并发症的发生。

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肾活体组织检查

肾活体组织检查（肾活检）是诊断肾脏病的一种重要方法。近年来由于广泛应用了肾活检材料作电镜及免疫荧光检查，肾脏病的诊断水平有了很大的提高。
肾活检的适应证： 诊断不明而活检能帮助诊断的肾脏病； 治疗有困难而活检能指导治疗的肾脏病； 肾移植术后有严重排异反应，须活检才能确定处理方法者； 急性肾功能衰竭（除梗阻性病因外），需明确病因来指导治疗者。肾活检的禁忌证： 孤立肾； 晚期垂危病人或年迈有动脉硬化及恶性高血压者； 有明显出血倾向者； 双侧性固缩肾和进行性肾功能不全者； 多囊肾、肾脓肿、肾动脉瘤、肾结核、肾肿瘤、肾盂积水或肾周围脓肿；不合作病人、精神病、严重虚弱等。
肾活检的方法有经皮肤穿刺活检和开放穿刺活检二种。本文只介绍经皮肤穿刺肾活检。病人应住院，术前作腹部平片或静脉肾盂造影及超声波检查以了解肾脏的位置、轮廓、功能及距离皮肤的深度，便于确定穿刺点。检查血红蛋白，血小板，出、凝血时间及凝血酶原时间，以视有无严重贫血及出血倾向。术前一日肌内注射维生素K，并配血备用。教病人屏气配合手术以避免肾撕裂伤。检查腹部有无肿块及肝脾大小，尽量避免穿刺时损伤其它器官。术前记录血压、脉搏，给予少量镇静剂。肾穿刺点的确定应根据腹部平片或静脉造影及超声波检查，选择一侧肾下极（避开肾门）为穿刺点。正常位置时，大致在背部12肋下缘与腰方肌，背长肌外缘的三角区内，相当于第一腰椎棘突水平，第12肋下0.5～1.0cm，距脊椎中线6.0～7.5cm处(图1)。近年来采用在放射线电视下，经静脉注射造影剂使肾脏显影，这样能准确选定穿刺点，其成功率高而安全。

图1 肾穿刺部位示意图

※为穿刺点

肾穿刺针有以下几型：
❶Tru-Cut型穿刺针： 包括套管针和针芯（有取物槽），只要穿刺部位合适，成功率高(图2)。
❷ Vim-Silverman型穿刺针： 套管内装有分叶穿刺针，成功率为74～96% (图3)。
❸Turkel型穿刺针： 包括套管针和穿刺针（针尖有锐利的齿状刃），穿刺针后面套有胶管与20ml注射器相连，针尖刺入肾脏时，拉动注射器芯通过负压吸引取到肾组织。成功率为54～72% (图4)。
❹Menghini型穿刺针： 穿刺针斜面有锐利的刃口，后面连接20ml注射器，通过负压吸引采取肾组织，成功率为40～90%(图5)。

图2 Tru-Cut穿刺针及其穿刺步骤
上图 1.含有取物槽穿刺针 2. 套管针

图3 Vim-Silverman型穿刺针
1. 套管针 2. 分叶状穿刺针

图4 Turkel型穿刺针
1. 负压装置 2. 穿刺针 3.穿刺针头放大4. 套管针

图5 Menghini型穿刺针

肾穿刺的操作步骤如下： 有条件者最好在装备有电视的放射线机下进行。患者俯卧，腹部垫一长枕。按常规静脉注射造影剂(60%泛影葡胺20～40ml)，待肾盂显影后选择好穿刺点。消毒皮肤及局麻后，令患者深吸气憋住呼吸，用腰穿针作探刺以试肾脏距皮深度，当探针刚开始随呼吸顺头脚方向呈弧形摆动时即提示皮肤距肾囊的深度。遂即拔出探针，在穿刺点用尖刀割破皮肤，令患者再次深吸气后憋住，将穿刺针连同针芯，参照探针途径及深度刺入，达肾囊后，即可见与探针相似之摆动，这时固定套管针，将针芯刺入肾组织，使肾组织嵌入取材槽； 固定针芯再将套管针向前推进直达针尖部，将嵌入取材槽之组织切下。之后将套管针连同针芯一并迅速拔出，并于穿刺部位置一小砂袋，以腹带绑裹腹部以利止血。取出的肾组织分作三份，送作光镜、电镜及免疫荧光检查。
术后患者严格卧床24h，密切观察血压、脉搏变化，每次尿液送检有无血尿，如出现肉眼血尿应延长卧床时间，直至肉眼血尿消失。为预防感染及出血，术后给抗生素和维生素K 2～3d。
肾穿刺活检可能发生的并发症：
❶出血： 血尿为最常见之并发症，但不严重，一般在1～6d内消失。有时可出现肉眼血尿，偶见严重出血、肾周血肿，需输血或手术处理。
❷腰痛： 穿刺后部分患者出现穿刺侧腰痛，多于一周内消失，偶可因血块堵塞肾盂或输尿管而引起肾绞痛。
❸肾损伤： 肾活检造成的肾损伤多数轻微，但由于取材不满意反复穿刺或病人配合不好时，个别可造成严重撕裂伤而引起不良后果。
❹感染： 无菌操作不严格或原有感染病灶，穿刺后发生扩散可导致感染，用抗生素治疗可控制，偶有引起严重败血症者。
近年来较为广泛地开展了肾穿刺活检，但由于肾活检所获组织较小，对局灶性病变有时不能作出正确诊断，且属创伤性检查，故要严格掌握适应证。