肾性氨基酸尿

肾性氨基酸尿是因近端肾小管重吸收氨基酸障碍以致尿中排出大量氨基酸。正常人肾小球滤液中的氨基酸含量与血浆大致相等，但绝大部分由近端肾小管重吸收。在尿中排出的氨基酸主要有甘氨酸 (每日70～200mg)、组氨酸(每日110～300mg)、牛磺酸(每日85～320mg)、甲基组氨酸(每日50～210mg)等。此外，丝氨酸、苏氨酸、丙氨酸、赖氨酸、异亮氨酸、酪氨酸、胱氨酸、亮氨酸及苯丙氨酸等也可有少量排出。正常人尿氨基酸的排量在个体之间差异很大，主要取决于血浆氨基酸浓度和近端肾小管的重吸收率。影响因素有年龄、性别、膳食、遗传及生理变化等。
氨基酸尿可分生理性和病理性。病理性又可分为肾前性和肾性。肾前性又可分为溢出性(如苯酮尿症、槭树汁尿症等)和竞争性 (如高脯氨酸血症、高β-丙氨酸血症等)。这一类氨基酸尿不属肾小管疾病。肾性氨基酸尿可分下列两类：
单组氨基酸转运系统缺陷 近端肾小管对某一组氨基酸的转运系统缺陷，在尿中大量排出该组氨基酸，多数病人都同时伴有空肠对该组氨基酸的转运缺陷。目前已知至少有以下四组不同的氨基酸转运系统缺陷：
❶二碱基氨基酸(赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸和胱氨酸)转运系统缺陷，如典型的胱氨酸尿、二碱基氨基酸尿、高胱氨酸尿等；
❷中性氨基酸（中性单氨基羧基及单羧基氨基酸）转运系统缺陷，如Hartnup病；
❸亚氨基甘氨酸(包括脯氨酸、羟脯氨酸及甘氨酸)转运系统缺陷，如亚氨基甘氨酸尿；
❹二羧基氨基酸(包括天门冬氨酸、谷氨酸)转运系统缺陷，如二羧基氨基酸尿。
(1) 典型的胱氨酸尿：本病是一种家族性遗传性疾病，由常染色体隐性遗传。是由于近端肾小管上皮细胞及空肠粘膜对二碱基氨基酸(包括赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸)及胱氨酸转运障碍所致。本病临床罕见。发病率国外统计为1/7,000人(纯合子为1/40,000人)。男女发病均等，男性症状较重。出生后即发病，但常于20～30岁才被确诊。临床特点是反复尿路胱氨酸结石，肾绞痛，血尿，常继发尿路梗阻及（或）尿路感染； 后期可发生肾功能衰竭。病人常因营养障碍而呈矮小体型。实验室检查： 尿中含有大量胱氨酸、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸，胱氨酸平均每日尿排出730mg(正常最高值每克尿肌酐约18mg)，大大超过尿中饱和浓度，胱氨酸在酸性尿中溶解度很低，故易形成结石。放射线腹部照片可见双侧尿路多发性阴影淡薄的（不完全透放射线）大小不等结石，大者可呈鹿角形。可根据临床表现、家族病史及尿中含有大量胱氨酸(尿沉渣光镜检可见六角形扁平结晶，氰化硝普盐试验阳性，或用尿色谱法定量测定)即可确诊。本病主要需与胱氨酸贮积症、同型半胱氨酸尿症等相鉴别。胱氨酸贮积症有全身性胱氨酸贮积，常损害近端肾小管而发生Lignac-Fanconi综合征，早期出现肾功能衰竭，无肾结石亦无胱氨酸结晶尿，呈多组氨基酸尿。同型半胱氨酸尿症，无肾结石，有眼晶体脱位，尿氰化硝普盐试验可呈阳性反应，但尿色谱法检查可分析出同型半胱氨酸。治疗原则主要是防治胱氨酸结石形成： 多饮水，尤其夜间，以防止尿浓缩时析出胱氨酸结晶； 服用碱性药物，使尿pH>7.5；低蛋氨酸饮食；可用D-青霉胺治疗，每日1～2g。并发尿路梗阻感染时，作相应治疗。
(2)Hartnup病： 本病罕见，国外有人统计新生儿发病率为1/16,000人。为常染色体隐性遗传。是近端肾小管上皮细胞和空肠粘膜对中性单氨基羧基及单羧基氨基酸转运障碍所致。其中最重要的是色氨酸转运障碍。色氨酸在尿及粪中大量丢失，以致形成烟酰胺不足，而造成糙皮病样皮肤损害和神经症状。此外，在肠道内由色氨酸降解产生的吲哚及色胺，由苯丙氨酸产生的苯乙胺，由酪氨酸产生的酪胺以及其它胺类，大大超过肝脏的解毒功能，可进入血循环而引起中枢神经系统中毒，产生发作性小脑性共济失调及精神症状。因此，本病的临床特征是：
❶糙皮病样皮疹，常见于身体暴露部位，如脸、前臂或小腿等，常于太阳暴晒后出现或加重，对烟酰胺治疗反应良好。
❷发作性小脑性共济失调，偶有精神症状如情绪不稳定、幻觉、谵妄或痴呆等。多发生于疾病的严重期，发作短暂，不超过一周，能自行缓解，不留后遗症，智力正常。
❸由于营养障碍而致矮小体型。
❹肾性氨基酸尿，大量排出苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、丙氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺等。此外，尿中还排出大量吲哚代谢物如硫酸吲哚酚（尿蓝母）、吲哚基-3-乙酸、吲哚基丙烯酰甘氨酸、吲哚基乙酰谷氨酰胺等。
❺粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸等。无根治办法治疗，但病人子青春期后症状可自行缓解。一般给予高蛋白饮食、补充烟酰胺每日50～100mg及防治肠道感染 （因其可诱导症状发作），即可保持病人健康。如出现小脑性共济失调及精神症状时，应禁食蛋白，输注葡萄糖溶液，口服新霉素，重者考虑给予洗胃及清洁灌肠，口服碳酸氢钠以增加尿吲哚代谢物排出及减少结肠中支链氨基酸的脱羧作用。
(3) 亚氨基甘氨酸尿： 亚氨基甘氨酸尿(包括脯氨酸、羟脯氨酸及甘氨酸尿)是一种常染色体隐性遗传病。是由于肾小管上皮细胞对甘氨酸、脯氨酸及羟脯氨酸的共同转运系统或对甘氨酸或亚氨基酸的选择性转运系统发生障碍所致。在纯合子中，共同转运系统损害较重； 而在杂合子中，则选择性转运系统损害较重。此外，少数病人空肠粘膜也有类似的转运障碍。病人一般无症状，但少数可有智力发育迟缓、抽搐及脑脊液中蛋白质含量增高等。无特殊治疗。
(4) 二羧基氨基酸尿： 本病是一种遗传性疾病，由于肾小管上皮细胞对天门冬氨酸及谷氨酸转运系统障碍所致。临床特征是小儿先天性甲状腺功能减低，智力与生长发育障碍，发作性低血糖，血碳酸氢盐减低，血脯氨酸过多，尿中大量排出天门冬氨酸及谷氨酸，而血中天门冬氨酸及谷氨酸含量正常。肠对L-谷氨酸吸收可能也有障碍。治疗可试用谷酰胺，连续日夜服用，可预防低血糖症状发作。
多组氨基酸转运系统缺陷 近端肾小管有多种功能缺陷，出现多种氨基酸尿，同时伴有糖尿、高磷酸盐尿、尿酸化功能障碍等，典型的如Fanconi综合征Lignac-Fanconi综合征、Lowe综合征等。