肾与膀胱病机

肾脏位于腰部，膀胱位于下腹，脏腑之间，有经隧相通，同居下焦互为表里。肾的藏精、主水、纳气、主骨、生髓等功能，均与肾阴肾阳密切相关，而肾阴肾阳又都以所藏之精为其物质基础。阴精宜藏而不泄，故《素问·六节脏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，强调了阴精宜藏的一面。肾在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用。水液赖肾阳的蒸腾气化，才能正常地运行敷布和排泄。这种流动之水，宜泄而不藏，故《逆调论》说： “肾者水脏，主泄液”，强调了水液宜泄的一面。阴精宜藏，水液宜泄，反映了肾脏的生理特点。一旦发生病变，多呈阴精亏损，或水液失调之证。至于导致肾病的原因，既有外邪相侵，尤多内伤致病。外邪为患，有直接侵犯本脏者，有从它脏经少阳三焦传来者。这类证候，病性属实。内伤致病，多因恣情纵欲，耗竭真阴；或因它脏病变，终归于肾，这类证候，病性属虚。张景岳指出：“五脏之伤，穷必及肾”，故肾病之因，内伤多于外感。
肾阴肾阳亏损 肾为先天之本，真阴真阳之根。在正常情况下，肾阴肾阳，彼此依存，相互制约，以维持生理上的相对平衡。若失去这种相对平衡的正常关系，常反映三种病理变化，即肾阴虚、肾阳虚、阴阳俱虚。肾脏的所有生理功能均与肾阴肾阳密切相关，所以阴虚或阳虚的临床症状涉及肾的所有功能，这是在分析病机时应注意的一点。张景岳谓：“肾为五脏之本”。五脏之阴，有赖肾阴的滋济； 五脏之阳，尤须肾阳的温煦。所以肾阴肾阳亦称元阴元阳或真阴真阳，是五脏的根本。根本一亏，五脏均可受其影响。
肾阴亏损 阴精宜封藏固密，藏而不泄。若房室不节，斲伤阴精， 或热入阴分， 真阴被劫， 或它脏阴伤， 终归于肾，皆可导致真阴亏损。此一病变，可见以下几方面的症状：
❶腰痛： 腰为肾之府，肾虚不足，常见腰部痠痛。
❷生殖机能病变： 肾藏精，阴精亏损，可见男子遗泄、阳强易举； 女子梦交，血崩、经闭等生殖机能病变。
❸水液失调：肾为主水之脏，肾阴亏损，开合失常，可导致水液失调而见小便淋闭涩痛等症。
❹骨髓病变： 肾主骨，齿为骨之余； 肾生骨髓，脑为髓海。肾阴虚损，骨髓发生病变，可见小儿齿迟，行迟智迟，囟门不闭，齿牙动摇，痿废无力等症。故《素问·痿论》指出“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。
❺窍隧病变：耳为肾之窍，瞳子属肾。《灵枢·脉度》说： “肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。《大惑》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子”。肾阴亏损，则听觉失聪，视觉不明而耳鸣眼花，故《海论》又说： “髓海不足，则脑转耳鸣”。肾阴亏损，不仅本脏自病，其它几脏均可受其影响，形成两脏同病。
肾阳虚衰 肾阳是阳气的根本。若因禀赋不足，素体阳虚，或摄生不慎，损伤真阳，或过服寒凉，戕伐阳气，或它脏阳虚，途穷归肾，均可导致肾阳虚损。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。肾阳一虚，则百病丛生。
❶阳虚生寒：腰膝冷痛，形寒怯冷。
❷生殖机能减退： 男子阳痿、早泄，女子宫冷不孕。
❸气化失常： 不能化气行水，水液失调，则小便不利或清长； 或肾虚失约而遗尿不禁。
❹阳虚不能化精为血： 肾阳不足，阴精无阳气的温化，则不能变化为血而面色无华，唇舌爪甲淡白。
❺寒滞经脉：少阴阳虚，寒滞少阴经脉则暴哑失音。咽喉疼痛、不适。
❻阴寒凝结：肾阳不足，不能温煦血脉、筋骨，流通气血津液，甚至凝结而成阴疽。肾阳既为阳气的根本，则肾阳虚损可以波及它脏而呈两脏同病，其中尤以脾肾阳虚和心肾阳虚为常见。
阴阳俱虚 肾阴与肾阳彼此依存，互为其根。发生病变，或单见阳虚，或独呈阴损，但两者又可相互影响和相互转化。阴虚日久，可以导致阳虚，阳虚日久，亦可导致阴损，成为阴阳俱虚的病变。这种阴损及阳，阳损及阴的关系，亦即物质基础与功能活动之间的相互依存和转化的关系。
肾精不固 肾精是化生肾阴肾阳的物质基础，藏而不泄。发生病理变化，常见阴虚、阳虚、精不化血（已如前述）精失封藏，四类病变。
精失封藏，以遗精滑泄为主症。导致遗滑之因，大要有：
❶肾脏自虚，精关不固： 多因房室不节，过耗阴精，以致精关不固而滑泄无度。
❷肝肾阴虚，相火妄动：阴虚阳亢，疏泄胜于闭藏，影响精的宁谧而遗泄。即《医贯》所谓：“肾之阴虚则精不藏，肝之阳强则火不秘，以不秘之火，加临不藏之精，有不梦，梦即泄矣”。
❸心肾不交： 常因用心过度，心神不摄，以致心肾不交而失精。
❹湿浊下注，扰动精室： 多因脾胃痰湿，或肝胆湿热随少阳三焦下行，扰动精室，故《明医杂著》指出：“饮酒厚味，痰火湿热之人多有之”。
水液失调 肾主水，若肾失主水之权，水液代谢失调，可见气化失常，肾虚失约，下焦湿热等病变。
气化失常 水液之所以能在体内运行不息，“水精四布，五经并行”，有赖肾阳的气化作用。若肾阳虚损，气化失常，水液失调，可见小便反多或水液停蓄两类症状相反的疾病。下焦阳虚，气化失常，不能蒸化水津上升而直趋下行，遂成消渴。故张景岳指出：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也”。若肾阳虚不能化气行水，水液停滞为患，见于本脏则腰痛，少腹不仁，小便不利或不通。如《伤寒论》用真武汤、五苓散治“小便不利”；《金匮要略》用肾气丸治“少腹不仁”，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，均属阳虚阴盛，水邪滞留本脏的见证。阳虚水泛，每随少阳三焦而无处不到，犯于某部，某部即呈病态。
❶滞留体表： 可见肢体重着，不用、疼痛、浮肿。
❷内犯肠胃： 阳虚不能化气，脾虚不能制水，内侵肠胃，可致升降失调，或吐或泻，或吐泻交作。或水寒凝聚，腹痛膨胀。
❸水气凌心： 少阴阳虚，水饮凌心，则心悸； 或胸阳痹阻而心痛。
❹水泛高源： 水寒犯肺，肺失宣降，则喘咳痰稀，倚息难卧。
❺上干清阳： 浊阴上逆，上干清阳，则头目眩晕，或头如裹，首如蒙。
❻阳虚水泛，壅阻清窍： 可见目眩眼花，耳鸣耳聋，鼻塞流涕等七窍不利的病变。故《素问·生气通天论》说：“阳不胜阴，则七窍不通”。
❼少阴阳虚：气化不行，湿滞经脉，可见失音声嘶，咽中如有物阻等症。
肾虚不约 肾主水液，肾气盛则开合有权而无病。若肾气虚损，约束无权，水液不能气化升腾而直趋下走，遂呈小便淋沥、失禁、频数、遗尿等症。此类证候，因中气不足，清阳下陷； 肺不布津，水失约束而致者，亦有之。
下焦湿热 常以淋浊、癃闭、水肿、带下为主症。导致下焦湿热的病因有：
❶膀胱受邪，腑病及脏，肾与膀胱有经脉相通，脏腑相连，互为表里。外邪侵犯膀胱，由腑及脏，则呈小便淋涩作痛的淋证。淋证兼见余沥不尽的，病在气分，与肝的疏泄失常有关，称为气淋； 兼见小便下血，茎中痛不可忍的，已经动血，称为血淋。
❷过食肥甘，郁结化热，湿热下注，蕴结下焦而呈小便浑浊的，称为膏淋； 湿受热蒸，尿中杂质结成砂石的，称为砂淋、石淋。湿热蕴结，亦可导致小便困难，甚至不通的癃闭。
❸肺失宣降，上病及下： 《灵枢·本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，三焦者，中渎之府也，水道出焉”。三焦下连肾脏，上连肺系，外近肤表，内联胃肠。寒邪犯表，或温邪上受，均会影响肺气的正常宣降，肺气失宣则水津不布，肺气不降则水道失调，此自表而入或自上而受之邪皆可随少阳三焦下行，侵犯肾脏，以致水液失调而外泛作肿，或小便不利而热淋涩痛。至于妇女带下，上述三种病机皆可致之。下焦湿热若不及时治疗，或治不如法，即转化为虚证。
肾不纳气 肾主纳气，肺须肾的协助，才能正常呼吸以吐故纳新。只有肾中精气充沛，吸入之气才能经过肺的肃降下纳于肾。如果精气虚损，根本不固，吸入之气不能归纳于肾，就会出现动则气急。呼吸困难的病变。《灵枢·经脉》所谓： “肾足少阴之脉，是动，则病……喝喝而喘”，即指此种病变而言。肾不纳气常见下述情况：
❶肾阴虚损，气不归根。
❷肾气虚损，气不归元。
❸阳虚阴盛，上实下虚。
肾窍病机 《素问·阴阳应象大论》说： “肾主耳”。《素问·金匮真言论》说：“肾开窍于二阴”，故耳与前后二阴，均为肾主之窍。
耳窍病变 以耳鸣、耳聋、耳肿为主症。耳病当分虚实，虚证多因精气虚。实证多因气血津液阻塞清窍。故虚证多责之于少阴或太阴不足； 实证多责之于少阳或厥阴有余。肾开窍于耳，耳病则与肾脏有关，但手少阳三焦经脉沿耳后入耳中，出走耳前，所以三焦与耳的关系亦颇为密切。由于少阳三焦是气机升降出入之所，水液运行之区，故气与津液发生病变，均可通过三焦影响耳窍而产生耳鸣、耳聋、耳肿。导致上述诸证的机理有：
❶心肝胆之火循少阳三焦上攻。
❷少阳三焦湿热或痰火蔽塞清窍。
❸肾阳不足，气化不行，水液壅阻。
❹阴精亏损，阴虚阳亢，或“髓海不足，脑转耳鸣”。
❺气虚下陷，清气不升。
❻瘀血阻络，窍隧不通。上述六种病机说明气血津精发生病变，均可影响耳窍。
二便失调 肾主水的功能对二便起着调节作用，水液的运行代谢正常，二便亦就正常，所以肾司二便。若肾阳虚损，不能温脾，形成脾肾阳虚，水液不能正常运行输布而从肠道直趋下出，常致大便溏泻。但肾阳虚损，不能温煦肠道； 或气化失常，不能使“水精四布，五经并行”，亦可影响大肠传导失职，形成便秘。故肾阳虚所致的大肠传导失职，可见便秘与泻利两类截然相反的见证。反之，肾阴不足，不能濡润肠道，亦可导致便秘。