肾上腺能受体兴奋药

肾上腺能受体兴奋药又称拟交感胺，其作用与交感神经兴奋的效应相似。肾上腺能受体兴奋药和受体直接结合，或通过促使肾上腺能神经释放介质产生作用。根据临床和药理研究，创立了受体学说，并进一步发现α与β受体在全身分布不一，不少药物也并不单一作用于α或β受体。因此，使用α或β受体兴奋药，要全面考虑到并存的其他药理作用，及其对不同病理生理所产生的变化。由于血脑屏障的存在，形成了中枢神经递质的相对独立性，受体与药物结合所起的中枢和外周作用存在着质的区别，以下仅述及其外周作用。
α受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大，出汗，括约肌和支气管痉挛； 促使组织胺释放； 降低腺苷环化酶的活性。β受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松弛，心率增快和收缩加强，甚至心律失常，抑制组织胺释放，增加腺苷环化酶的活性。最近有人把α受体分为α1和α2二类，把β受体分为β1、β2和β3三类。α2受体兴奋使交感神经释放去甲肾上腺素减少。β1受体兴奋增加心脏收缩力和心率，脂肪裂解；β2受体兴奋则使血管及支气管扩张，骨胳肌震颤并引起乳酸血症。β3受体兴奋使交感神经释放去甲肾上腺素增加。不同的拟交感胺药作用于受体时，只在小剂量时才显示其受体的选择性，大剂量的受体兴奋药则会产生β兴奋作用。各种肾上腺受体兴奋药的药效比较见表。

肾上腺受体兴奋药药效比较

新型选择性β受体兴奋药中以支气管扩张药较为突出(吸入药如舒喘灵，注射药如Terbutaline、Trimetoqui-nol、Hexoprenaline等)，用于哮喘治疗时其心血管作用仅为异丙肾上腺素的1/10。
局麻药内加1:200,000肾上腺素可使局部血管收缩，延缓吸收，从而延长了麻醉作用。微量的肾上腺素吸收入血循环，主要起β受体兴奋效能，使周围血管扩张。硬膜外阻滞时，与不加肾上腺素对照发现可造成明显的低血压。如直接注入血内，则会在局麻药引起全身抽搐之前，出现高血压和心动过速。在颈丛阻滞下对经过准备的甲状腺机能亢进病人施行甲状腺次全切除手术，局麻药中加入1:200,000或1:400,000的肾上腺素，如避免注入血管，可不致产生不良影响。全麻下使用氟烷同时，在切口注入大量含肾上腺的局麻药，可能导致心律失常，必要时应予叉开用药时间并降低用药浓度。而甲氧氟烷，安氟醚不列为禁忌。
对于硬膜外阻滞或脊麻后所引起的低血压，麻黄碱、甲氧胺（美速克新命）、新福林或恢压敏、间羟胺（阿拉明）等都能使血压回升，但作用机理并不相同。麻黄碱对心肌有兴奋作用，但并不能直接使血管收缩，而是通过释放 （交感神经末梢） 贮存的去甲肾上腺素使血管收缩，心输出量增加。大量应用可阻断儿茶酚胺的再摄取，抑制β受体，对心功能储备差的病人可导致心律失常，使心输出量更为减少。多次反复使用易产生快速耐药性。单用甲氧胺使周围血管收缩及兴奋，对椎管内麻醉所致的低血压（血管扩张）有效，但大剂量可使外周血管阻力增高过剧，对心功能欠佳或老年心脏反而不利。新福林的作用与甲氧胺者相同，但比甲氧胺更强，二者都是单纯α兴奋药。恢压敏的主要作用是增强心收缩力 (β效应)减少血管收缩。间羟胺的作用与麻黄碱相似，但以增强血管收缩为主，兴奋心肌次之。
肾上腺能受体兴奋药在休克综合治疗中的作用仅在补充血容量等的根本治疗不及奏效时作为暂时维持心脑等重要器官灌流的应急措施。α受体兴奋药对肾血管收缩最强，其次是皮肤和肠系膜动脉床，对肝动脉、门脉和骨胳肌血管床作用最轻。对已达收缩极限的休克血管床，难以再作出反应。此时血压虽可能有所提高，但却是通过增加心脏后负荷而致，骨胳肌血流或可稍有减少，但所占心输出量的比例仍大于正常，故使重要脏器组织灌流得不到改善，甚至还有减少。因此，不可仅以血压水平的提高为足而忽视重要脏器功能的维护。
多巴胺剂量合适能使心肌收缩力加强，心排出增加，较少产生心动过速。多巴胺血管收缩作用较小，能使心脏血流重新分布，是唯一增加肾血流和排钠的拟交感胺。它是交感神经末梢生物合成去甲肾上腺素的前体，又能兴奋α和β肾上腺能受体。药理作用随剂量不同而改变。一般每分钟用1～7.5μg/kg，可扩张肾血管，提高肾血流量。因兴奋心肌β受体及促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素，故有加强心肌收缩力和增加心搏出量作用。因此，β受体阻滞药能够拮抗这一作用，若先用利血平，也可使之削弱。交感神经突触前及神经节上多巴胺受体激活后，使交感神经冲动发放减少，血管扩张导致血压下降。而每分钟剂量接近或超过10μg/kg,α受体可被兴奋，引起血管收缩，血压上升。当每分钟剂量超过20μg/kg就更为明显。多巴胺造成的血管扩张具有一定选择性，能使心、肾、脑等重要脏器血流量增加，从而改善其功能。多巴胺衍化物多巴酚丁胺的药理作用表现为β1>β₂>α，与多巴胺不同处在于无间接释放去甲肾上腺素效应，也不与多巴胺受体结合。中等剂量增强心收缩力作用强于多巴胺，而引起心动过速或心律失常比异丙肾上腺素和多巴胺少；大剂量则引起心动过速和血压下降，类似异丙肾上腺素。由于半寿期短，仅约2分钟，需静滴给药(常以每分钟2.5～10μg/kg)，单独使用时各种血流动力参数与多巴胺加硝普钠无差别，但利尿效果不及多巴胺。间羟胺（阿拉明）对α受体兴奋作用强，主要是经交感节后神经纤维末梢摄取后释放去甲肾上腺素起间接作用。对心脏有正性肌力作用，并使末梢血管阻力上升，适用于同时需要增强心收缩力和收缩外周血管的低血压。长期使用后，可成为“伪介质”而使去甲肾上腺素的释出减少，甚至反使血压下降。
拟交感胺治疗心源性休克由血管收缩药转而使用血管扩张药，直至最近十年有了进一步认识。心肌梗塞与术后低心排血综合征应在处理上有所区别。心肌梗塞所致的心源性休克，多数用去甲肾上腺素后仍有升压反应，至少半数病人心排血能提高，使其中的部分病人因此获救。目前认为，心源性休克采取一般处理，血压仍不能维持100mmHg，应选去甲肾上腺素稀释液滴注，以维持冠状血管灌流，改善心肌代谢，提高心排血量。开心术后低心排血综合征首选多巴胺，使心肌收缩力增强，病情得以改善，但小剂量无心率增快和血压上升作用。当严重心衰需多巴胺增量致α作用突出，血管收缩、阻力加大，心肌氧耗增多时，可加用血管扩张药 （常用硝普钠）以拮抗血管收缩，保持心排血量增加。
拟交感胺的临床应用旨在改善循环功能。但对于循环功能的判断，以往由于条件所限，过分依靠动脉压的数值，难免被许多假象所迷惑。近由于对血流动力理论认识的提高和监测技术的进步，使循环功能的维护更为准确有效。心脏的负荷、心肌收缩力、心肌氧耗及血管总阻力等是判断和改善循环功能时必须考虑的基本因素，确切了解并利用这些因素彼此间的关系是取得较佳疗效的关键。肾上腺能兴奋药均可使心脏负荷和心肌氧耗增加，只是程度不同。仅在血管总阻力明显低落时，拟交感胺才是主要的治疗用药，其它情况时只能起到治表的作用，应用不当，反可导致不良后果。异丙肾上腺素有兴奋β受体作用，但因致心动过速，使心肌氧耗显著增加。其血管扩张作用虽使肌肉组织血流量增加，但重要脏器的供血却无改善，甚至减少。因其增速心脏传导的作用在拟交感胺中最为明显，故仍可用于房室传导阻滞的治疗，有时也可用于心肺复苏。