肺损伤性疾病

肺损伤性疾病主要包括由外界暴力引起的肺创伤、胸部手术引起的胸部改变及胸部放射线照射造成的放射性肺炎。
肺创伤 外界暴力引起的肺部创伤有肺挫伤、肺撕裂伤、气管和支气管裂伤。
肺挫伤 各种原因引起的胸部撞击或爆炸气浪的冲击，胸壁可无任何损伤，但冲力自胸壁向肺内传导可产生肺挫伤。肺挫伤后表现血液和血浆的渗透，进入肺间质和肺泡内。直接暴力的肺挫伤通常发生于受伤的一侧，但爆炸或气浪的冲击伤较多为两侧性，但可一侧较严重。患者除胸痛外有咯血。肺间质内的出血和血浆渗出，X线表现为肺血管纹理粗而轮廓模糊，伴有网状和斑点状模糊影。肺泡内的血液和血浆渗出引起的实变，表现为不规则斑片状及大片的实变阴影(X片-41)，间质和肺泡内的改变通常同时存在，或以其中一种表现较为明显。病变范围可不按肺段或肺叶分布。肺挫伤吸收较快，受伤后24～48小时就开始，于3～10天完全吸收，单纯的肺挫伤吸收后不留下任何痕迹。如受伤后48小时阴影继续扩大者应疑有继发感染。支气管腔内血块的阻塞可产生节段、亚肺段、甚至肺段不张。
肺撕裂和肺血肿 胸部闭合性创伤可引起肺组织的撕裂伤。轻度的撕裂伤表现和肺挫伤相同。较大的撕裂伤在肺组织破裂后可形成囊肿，囊肿内有液平和气体，如完全被血液所充满即形成血肿。肺撕裂伤早期通常被出血阴影所遮盖，撕裂引起的透亮阴影较少被发现。如撕裂的空腔部分被出血的阴影所遮盖，即表现为薄壁的囊腔，囊内有液平。有时囊腔大部分为血肿所填塞，在血肿的边缘可看到薄的囊壁及半月形透亮阴影。肺间质和肺泡内的血液和血浆吸收后，肺血肿的轮廓逐渐清楚，呈圆形或半圆形块状阴影。肺血肿可为单个或多个。没有继发感染的肺血肿可自然地逐渐吸收。通常在数周至数月内逐渐缩小，但完全消退可能长达半年至一年。血肿消退后可留下少许线条状瘢痕。
气管和支气管裂伤 气管和支气管裂伤可发生于胸部闭合伤或穿入伤。在平时常发生于汽车事故中前胸壁的闭合性损伤。在成人一般伴有胸骨和第1～3肋骨骨折。裂伤较多发生于气管隆突上方和主支气管隆突下1～2cm处。最常见的X线表现为气胸，并可能为张力性气胸。如空气进入纵隔可产生纵隔气肿和皮下气肿。如有张力性气胸和纵隔气肿而无胸腔积液，是气管支气管裂伤的重要征象。支气管断裂而无错位，可见少量的气体局限于支气管壁的周围；如断端有错位，可见透亮的支气管有成角变形，甚至明显的中断。断端支气管的错位、急性期的出血和肿胀、慢性期的肉芽组织增生和疤痕组织的形成，均可产生支气管腔阻塞和肺不张。
胸部术后改变 胸部手术后的X线检查和随访观察，可以明确地提供术后胸部的情况、术后恢复是否顺利和有无并发症。切开胸膜进入胸腔的各种手术，术后数天以内，常可见到少量的胸壁皮下气肿、气胸和胸腔积液。少量的皮下气肿在胸壁切口的周围或腋下软组织内可显示为少许小泡或线条状透亮阴影。这些改变一般在术后7～10天左右就可消失。剖胸术后，肺的膨胀程度是临床上很关心的问题。膨胀不全的肺，外围可为气胸、胸腔积液或液气胸。膨胀良好的肺，可见充气的肺野直达胸壁内缘。胸部手术后的胸腔积液，如胸腔引流效果良好，一般积液量少，可于短期内完全吸收。如并发肺炎、肺不张或胸腔感染时，积液量往往较多。手术后胸腔积液如合并粘连可形成限局性积液、限局性液气胸或叶间积液。术后早期有时因胸膜于手术中受摩擦刺激而引起胸膜面的模糊阴影，多见于中、下肺野，通常称为胸膜反应。术后胸膜反应于数星期内逐渐吸收减少，可完全吸收或于肋膈角区留下少量胸膜增厚。
肺叶或肺段切除后，往往引起同侧余肺的相应代偿性肺气肿。全肺切除术后，术侧胸腔内为空气及渗液所充填，气体吸收后全部为渗液所代替，并有横膈抬高、纵隔向术侧移位。积液逐渐机化后，由于纤维组织的收缩，纵隔移位更为明显，对侧肺产生代偿性肺气肿。过于膨胀的肺可在胸骨后、越过气管、主动脉和心脏之前，进入术侧胸腔内，称为肺纵隔疝。肺切除术后可见肋骨残缺，一般作第5或第6肋骨切除。再生的肋骨较细并呈畸形。胸廓改形术后，可见多根肋骨残缺，胸壁塌陷，内方见不同充气成分的肺野。应注意有无胸壁或胸腔残腔存在。
纵隔手术后的表现可根据不同的手术情况而异，如纵隔的手术为经胸腔切开进入者，其表现除上述剖胸所见之外，通常尚可见少量的纵隔渗液，使两侧纵隔阴影增宽。术后数日内可见少量纵隔积气，在纵隔胸膜下可见透亮的阴影。纵隔积液和积气吸收后，纵隔恢复原来的形态或留下少许纵隔胸膜增厚。心脏手术后，除纵隔内有少量积液使纵隔阴影增宽外，心包内的积液可使心脏轮廓增大。心包积液吸收后心脏轮廓又恢复到术前所见。食管癌作食管、胃主动脉弓上吻合术后，左侧胸腔内往往出现大的胃泡壁及液平，不要将其误认为气胸或液气胸。必要时可服钡剂检查。结肠代食管手术后，在前纵隔可以看到充气的结肠阴影，尤其在侧位上更明显。
放射性肺炎 放射性肺炎是肺组织的放射性损伤改变，是在对胸部进行放射线照射后比较常见的并发症，通常在照射面积较大和照射剂量大于4000rad时可招致这种损伤。放射性肺炎的病理改变主要是由于物理刺激因素引起的无菌性炎症。其改变与放射引起的表皮或粘膜炎性改变基本一致，但由于肺部血液供应非常丰富，因此反应比较显著。在接受大剂量照射的肺部血管周围、支气管周围及肺泡内有纤维浆液性渗出，肺泡上皮肿胀、脱落、间质水肿，病变区与正常肺组织的分界往往很清楚。随后逐渐发展，有大量纤维组织增生、收缩，引起肺不张及代偿性肺气肿、支气管扩张以及胸膜增厚和收缩，这些改变可因附加的感染而更加严重。总之，放射性肺炎的病理改变早期以渗出为主，晚期以纤维化为主。
急性放射性肺炎可在放射治疗开始后不久即发生，但大多见于放射治疗结束后。临床上有干咳、低热(一般在38℃左右)，用抗生素治疗无效，严重者可有气促、呼吸困难及紫绀，若无继发感染，血中白细胞计数都不高。慢性纤维改变的症状多在放射治疗结束后一个较长时期才出现，早期症状较轻微，如咳嗽、吐白色泡沫痰，但可逐渐加重，并可出现肺功能不全的症状，如气短、呼吸困难等。急性放射性肺炎的X线表现，相当于肺野受照射部位呈现一片密度较高的模糊阴影，仔细观察中间有网状阴影，类似支气管性及间质性肺炎，但其轮廓完全与照射野的边缘相一致，同正常肺野有明显分界(X片-42)。
慢性放射性肺炎可由急性期的肺部病变部分吸收并发生纤维化逐渐演变而来，亦可为开始时即呈慢性变化过程。X线表现在放射野出现纤细的或网状的纤维索条阴影，近肺门处较明显。约一个月后纤维索条影增多，密度增高，可互相融合呈致密块状阴影，近中心区密度高，边缘处可见许多绒毛状尖刺伸出。在放射治疗后4～6个月是纤维变化形态上发展的高峰。以后纤维收缩，病变范围较前缩小，病灶边缘有粗索条状阴影，边缘锐利，界线分明，同侧正常肺野呈代偿性气肿，气管和心脏被牵引，以及同侧横膈上移。由于病变区肺组织的大量纤维性改变，其中的支气管可有扭曲扩张。肺功能明显减退者，可见肺动脉段凸出或右心肥大。这些病人一般容易发生继发感染，使纤维化更加增多。如无并发感染则在一年左右病变渐趋稳定。