肱骨骨折

小儿活动力强，喜奔跑，坠地时常以手或肘部撑地，易发生肱骨骨折。以肱骨髁上骨折最多见，此外有肱骨外髁骨折、肱骨内上髁骨折、肱骨近端骨折及肱骨干骨折。肱骨髁上骨折 (参见“肱骨髁上骨折”条)
肱骨外髁骨折 是儿童常见的关节内骨折，多发生于5岁以上儿童。骨折远段常包括肱骨小头骨骺，干骺部分骨质，以及滑车的外侧部分。
损伤原因有：
❶由于肘伸直时过度外展，桡骨小头撞击肱骨小头产生骨折。
❷ 因过度内收牵拉肱骨外髁所致。
❸有时因直接暴力引起肱骨外髁骨折。根据移位程度肱骨外髁骨折可分为无移位骨折、轻度移位骨折和伸肌腱牵拉形成的旋转移位骨折(图1)。旋转的轴心有横轴和

图1 不同类型肱骨外髁骨折
(1) 无移位骨折
(2)轻度外移，无旋转骨折
(3) 旋转骨折

纵轴，在横轴上旋转时向外旋转90°～180°，在纵轴上旋转时游离骨块旋前移位。骨折移位程度视暴力大小和肌肉牵拉结果而定。
伤后患肘疼痛，运动受限，初期肘外侧肿胀，渐波及全关节。移位较严重者可扪及游离骨折块。X线片可确定诊断，并了解骨折块移位情况。
无移位骨折用石膏托固定于肘屈90°位，2周后去托练习活动。轻度移位骨折的复位手法是向内推挤骨折块，使骨折线对位，用石膏托或超关节夹板及纸垫固定。严重移位骨折闭合复位较困难。若复位失败，应切开复位，克氏针内固定，手术越早越好。术后3～4周拔针去石膏托，练习活动。陈旧性肱骨外髁骨折，由于骨折块骨质的吸收，有旋转移位的畸形愈合，可考虑切开复位，但较难达到理想的对位。
肱骨内上髁骨折 常为撕脱骨折，系内上髁被内侧韧带或前臂屈肌牵拉所致，有时合并于肘关节侧向脱位(图2)。肱骨内上髁骨化中心大约于6岁后出现 骨折好发于7～15岁儿童。

图2 不同类型肱骨内上髁骨折
(1) 骨骺轻度分离，移位很少
(2) 骨骺向下移位至关节平面
(3) 骨骺明显移位，嵌入关节囊面
(4) 骨骺移位嵌入关节内，伴肘关节向外侧脱位

伤后肘关节内侧高度肿胀，有皮下淤血斑，局部有压痛或可扪及活动的骨块，有侧向异常活动。X线片可确诊，并显示骨块移位情况。内上髁骨骺尚未出现者，确诊困难。
骨折轻度移位，用石膏托或小夹板固定。骨折移位明显，但翻转不超过90°者，可手法复位后用石膏托或夹板固定。骨折明显移位，翻转超过90°者，先行闭合复位，若复位失败，应即切开复位，用两枚克氏针交叉固定，术后3～4周拔针去石膏托，练习活动。
肱骨近端骨折 包括肱骨外科颈骨折与肱骨近端骨骺分离，前者较多见。跌倒时以肘或手撑地因间接暴力造成骨折，如上肢外展损伤称外展型，伸直内收损伤时为内展型。损伤后肩部明显肿胀，活动受限，压痛明显。移位严重者畸形明显，可于腋前方摸到骨折断端或分离的骨骺，有异常活动及骨摩擦音。X线片可确诊。
移位者闭合复位，矫正内收畸形，用肩外展夹板或悬垂石膏固定2～4周。手术适用于移位较大或完全移位、经手法复位不够满意或已畸形愈合者。一般不需手术治疗，因肱骨近端畸形多能随生长发育而纠正。
肱骨干骨折 儿童比成人少，以中1/3和下1/3较多见，移位及成角明显，但很少合并桡神经损伤。直接暴力，如穿衣时将患儿上肢粗暴的塞入袖管造成骨折；间接暴力，如儿童掰腕而扭断。
伤后上臂肿胀、疼痛、短缩畸形、活动受限，局部有异常活动，畸形的产生取决于肌肉拉力。X线片可确诊，儿童肱骨干骨折不需作切开复位。有错位者，于麻醉下手法复位后用夹板固定。或用管形悬垂石膏纠正重叠移位。

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肱骨骨折

肱骨骨折多由直接或间接外力引起。如打击、挤压及机器缠绞等。分为肱骨外科颈骨折和肱骨干骨折。
肱骨外科颈骨折 系指肱骨上端与肱骨干交界处骨折。因此处是松质骨与坚质骨交界，比较脆弱，容易骨折。儿童与老年人常见，多由跌倒时的传达暴力所引起，直接暴力引起者少见。由于跌倒时上臂姿势的不同，可造成外展与内收两种不同类型的骨折。
❶外展型： 跌倒时上臂外展位，手或肘部着地，外科颈承受剪力而折断。骨折断端多向内向前成角畸形，远侧端外展，近侧端内收，远侧端之骨皮质大都有一部分嵌插入近侧端松质骨中，致使折端稍有重叠。
❷内收型：跌倒时上臂内收位，手或肘着地而伤。骨折断端多向外侧成角，远侧端内收，近侧端外展，折端可有嵌插。移位严重者骨折面近于互相垂直，骨折面不接触，远侧端向上移位顶向三角肌。肱骨外科颈骨折可合并肩关节全脱位和半脱位，合并肩关节全脱位的，常见于外展型骨折。受伤后肩部剧烈疼痛，局部明显压痛，肩部肿胀，瘀斑，伤肢不能抬举。肩部虽保持丰隆之外形，但有异常活动及骨摩擦音，如伴有肩关节半脱位时，可出现肩关节脱位体征，但有时不明显。
治疗 有如下方法
(1)整复： 肱骨外科颈骨折，是手法整复难度较大的一种骨折。对这种骨折的整复，首先应把重叠、嵌插的骨折端完全拉开，然后纠正移位。在拉开重叠、嵌插的骨折端时，要顺势拨伸，如对外展型骨折应进行外展牵引，对内收型骨折应进行内收牵引。外展型骨折的整复手法：患者正坐，术者在助手的拨伸下，用两手拇指把骨折近段的外侧用力推按向上，余指抱住远段的内侧向外扳提，同时用手腕部把肱骨干向内按推等手法进行整复。此时，如果远折段有向外侧移动感或骨响音，腋下的骨凸已消失，则提示已复位。内收骨折的整复手法：患者正坐，助手把伤臂顺势作内收拔伸，术者用两手拇指将骨折近段外侧推按向内，余指从骨折远段内侧扳提向外。骨折合并肩关节脱位时，先整复脱位，然后依法整复骨折。亦可骨折和脱位的整复同时进行。但要注意由此而使骨折更加复杂化。
(2)固定： 在骨折段外侧和前侧各放牛皮垫或平垫，然后用适合于肩部形状的三块柳树夹板压在前、后、外侧，进行超关节8字交叉缚扎，使之形成三点加压。
另外，用驼毛或羊毛揉成蘑菇形球拴于夹板之一头，对外展型骨折，蘑菇形之一端应放在腋窝处，使伤肢能固定在内收位。内收型骨折则放在内髁上方，使伤肢固定在外展位。最后屈曲肘关节90°，用布带悬吊伤肢前臂于胸前。
(3)对骨折部位的按摩： 喷洒白酒后，在肩胛部和肩峰下进行搓摩，在肩部前侧进行揉摩，腕部进行向上捋摩，在夹板间进行摩擦，在压垫处进行按压。
骨折经整复、固定后，应多做握掌伸指活动，颈部及腕关节应常活动，两周后可做肩关节前屈运动，活动范围由小到大，四周解开夹板后可做单手擎天的锻炼。
肱骨干骨折 多发生于青壮年。肱骨干的中上段较硬，故该部骨折多由直接外力引起，骨折多为横型或粉碎型。肱骨的下端较薄弱，间接外力所致之骨折多发生在该部位。骨折多为螺旋型或大斜型。骨折的移位与骨力方向和肌肉牵拉有关。三角肌止点以上的骨折，骨折近端由于胸大肌、背阔肌等的收缩而向内向前移位；远侧断端因三角肌牵拉而向外向上移位，骨折处向内成角并有重叠。三角肌止点以下的骨折，近侧端因三角肌、喙肱肌牵拉而向外向前移位；远侧端因三头肌、二头肌牵拉而向内向上移位，骨折处向前外侧成角并有重叠。直接外力引起的肱骨干骨折，有时可伤及臂内侧的白脉与血管。诊断较易，上臂疼痛，功能丧失，局部明显肿胀，有压痛，远端震动痛明显，可查到骨折摩擦征和异常活动。侧突及成角畸形，移位骨折均易察见，骨折断端也易触及。重叠移位较大者上臂可变短。肱骨干骨折合并桡白脉损伤者，有典型的腕下垂，伸指及伸指掌关节的功能丧失。
治疗 按下述方法进行：
(1)整复与固定： 患者坐位，在助手配合下进行操作。如有移位则施用按压扳提手法；骨折断端重叠者，用力的重点放在骨折远段，使骨折部轻微向内成角，与骨折近段靠拢，然后把力的重点转向骨折近段并向外提，使伤臂也随着轻微向外侧成角，以进行复位。对粉碎型骨折施以搓捏挤压手法，对斜型或螺旋型骨折则施用摇旋按压手法进行复位。手法应轻柔，勿猛暴，以免损伤白脉。
因骨折类型不同，固定法亦有所不同。如对横型骨折，用二点或三点加压法，放置二、三块小压垫、四块小夹板，或用小畜肱骨制作的六块小副木进行固定。粉碎型骨折，用压卷一块、小畜肱骨夹板8～11块进行固定。斜型骨折或螺旋型骨折，用压垫二及四块、夹板四块固定。固定时间一般5～7周，固定前取铜灰三味散水调涂于伤部。
(2)骨伤肢的按摩： 在压垫上进行握攥法，在手腕部做揉摩，肩部做摩擦，对横型骨折做按压法，粉碎型骨折做抟摩，对斜型骨折做挤推。夹板固定后多做伸指握拳活动。一周后作耸肩活动，两周后作肘关节的屈曲活动，四周后作肘关节屈伸、肩关节旋转及轻度外展活动。
(3)药物： 宜投七珍丸、七雄丸、青铜钱接骨六味散、赭石三味散等药酌情内服。