肠瘘intestinal fistula

肠腔直接与体表其他部位相交通，叫肠瘘。可由感染、创伤、手术等原因造成。肠瘘有高位与低位，有单个瘘与多个瘘，有高流量瘘与低流量瘘，有管状瘘与唇状瘘及断端瘘等。主要临床表现为消化道内容物、肠道消化液及气体自创口处流出，并引起营养不良、电解质失调等，如瘘孔较细小、流量少可细心护理、待其自愈；如对机体危害较大可手术治疗。

肠瘘intestinal fistula

指肠内容物经腹壁破损处漏出至体表或流入腹内其他空腔脏器者。分为肠外瘘和肠内瘘两类，以后者多见。

肠瘘

肠瘘系肠管与体表间的异常通道，肠内容物经此外溢，为肠皮肤瘘或肠外瘘的简称。肠管与其他空腔脏器直接相通时则称为肠内瘘。肠瘘为腹部手术或外伤后较常见的并发症，80%见于胃、肠、胆道等手术后，也可继发于感染、肿瘤、外伤及放射性损伤之后。病理生理改变系由于肠液大量丢失所致，主要为水、电解质、酸碱失衡及消化吸收障碍。前种变化见于病程近期，引起血容量降低、氮质血症，甚至肾功能衰竭或周围循环衰竭。而后种情况出现则较晚，可导致营养不良。高位肠瘘的外溢肠液内含大量消化酶，对瘘口周围组织有腐蚀性，使其易受细菌入侵，引起局部或腹腔感染，甚至全身性感染、败血症、中毒性肝炎等。亦可引起局部组织出血或胃肠道应激性溃疡所致的大出血。消化吸收障碍引起营养不良，对感染抵抗力降低，而感染又可影响消化吸收，形成恶性循环。后期病理生理变化更趋复杂，致使治疗困难。60年代病死率高达50～60%,80年代仍为10～20%。
临床表现 局部症状主要为肠液或气体自创口溢出，或能自创口见到肠粘膜。瘘口较小时，可仅有腹腔脓肿或腹膜炎症状。十二指肠、上段空肠瘘进食后食物迅速从瘘口流出，24小时肠液损失可达3～5L，水、电解质与酸碱失衡均较严重，可迅速发生脱水、酸中毒、低血钾症、尿毒症、营养不良等。瘘口周围皮肤常有较重糜烂。下段空肠瘘流出肠液呈黄色蛋花样，胆汁含量较少，脱水、电解质丢失、营养失调、皮肤糜烂等均较轻。回肠瘘流出肠液较粘稠，刺激性较小，肠液中食物已基本消化，但当肠蠕动增强时仍可流出多量未消化食物。结肠瘘流出物多为半成形或成形粪便，如瘘口小，仅有气体外溢，对全身影响较小，但引流不畅时可致严重感染。
诊断与治疗 当创口溢出肠液或气体时确诊较易。如肠液外溢不显，则可口服骨炭或染料等，作瘘管造影及钡餐检查以帮助诊断。治疗方法与预后随不同类型而异。可根据形态分为管状瘘与唇状瘘。前者较常见，肠瘘内、外口间以管道相通。由于大部分肠内容物仍经肠腔流向远侧，若远段肠管无梗阻、瘘管内无异物、瘘管未上皮化或瘢痕化，则非手术治愈率可高达60～70%。唇状瘘系肠粘膜外翻与皮肤愈着所致，多继发于腹壁切口裂开，肠液外溢量较多须行手术治疗。按瘘口多少可分单个瘘与多发瘘，后者治疗过程较复杂、困难。十二指肠瘘与高位空肠瘘属高位瘘，其余为低位瘘。高位瘘因水、电解质与营养丧失较多，病理生理改变较著，治疗较为困难。按肠液流出量可分高流量瘘与低流量瘘。如空腹时24小时肠液流出量超过500ml为高流量，否则为低流量。高位高流量肠瘘治疗较难，预后亦较差。
早期治疗甚为重要。治疗原则为充分引流，以控制感染，纠正水、电解质失衡，补充营养，重视瘘口护理，适时作适当手术，防治并发症等。控制感染为治疗成败关键。漏出肠液存留于腹腔引起感染或脓肿，反复出现。难以控制，故应对腹腔内感染灶或脓肿充分引流，采用双套管负压吸引加腹腔灌洗较为有效。在充分引流的基础上，再选用抗生素。瘘口护理旨在充分引流肠液而不使其外溢至周围组织。早期对瘘管采用持续负压吸引，有利于促其愈合。感染控制后可采用各种机械堵瘘方法，管状瘘可用粘合胶(a-氰基丙烯酸丁酯)、盲端导管、水压等外堵法(图1，图2)，但只适用于瘘管直径1.0cm以下者。唇状瘘可用硅胶片内堵(图3)。经以上堵瘘治疗不能自愈者，须作择期性手术治疗。手术方式有肠段切除吻合、肠管楔形切除缝合、空肠浆膜壁覆盖修补术与肠瘘旷置术等，其中以第一种最常用、效果亦最好。局部缝合修补成功率甚低，较少采用。对手术中腹腔污染严重者，术后宜进行腹腔灌洗加负压吸引。此外应恰当补充水、电解质，每日供给热量应争取高于2500大卡。肠瘘早期主要采用静脉补液。完全胃肠外营养对肠瘘病人的治疗有显著优点，不仅可补足营养，且可使胃肠道、胰腺分泌量减少50～70%，对肠瘘愈合十分有利，但应注意防止完全胃肠外营养的并发症。当情况许可，特别是已采用堵瘘方法时，可开始经胃肠道补充营养，其数量与方法视瘘的位置、大小与局部处理情况而异，给予口服或管饲，导管可经瘘口插向远侧肠管，或另行造口。内容可为日常饮食、管饲饮食或要素饮食，以后者较好。肠瘘的主要并发症有腹腔感染、败血症、胃肠道出血、水电解质与营养失调、循环衰竭、肾功衰竭、低蛋白血症、肝功衰竭等，其防治关键主要在于肠瘘本身的处理得当。

图1 医用粘合胶堵塞肠瘘（灌注法）

图2 水压法示意图
1.十二指肠瘘口 2.管状瘘管

图3 外固定式硅胶片内堵示意图
1. 肠管　2. 腹壁
3. 固定架 4.瘘管
　5. 支撑杆 6.定向线
7. 硅胶片

肠瘘intestinal fistula

肠内容物经腹壁破损处漏出至体表或流入腹内其他空腔脏器者，分为肠外瘘和肠内瘘两类，以后者多见。