肝脏战伤

肝脏是体内最大的实质性脏器，战时肝损伤绝大多数为火器伤，少数属于闭合伤，约有半数伤员为胸腹联合伤。据历次战争统计，肝脏战伤占腹部伤的28.4～29.4%，发生率仅次于小肠伤和结肠直肠伤，居第三位。分类 肝脏战伤按伤肝是否与腹外相通分为开放伤与闭合伤；按损伤的病理类型分为穿透伤与撕裂伤；按有无并发其他脏器伤分为单纯肝损伤与多发伤等。肝脏撕裂伤和多发伤的伤情最为严重。肝脏有门静脉和肝动脉供应血液，血流丰富，肝静脉与下腔静脉间无瓣膜，又因下腔静脉与肝脏的关系密切，可能同时为投射物所损伤，因此，肝脏战伤常并发腹腔内大出血而休克，死亡率较高。许多严重肝损伤伤员，常因失血而阵亡。肝脏伤的病理类型和有无并发多脏器伤，是影响死亡率最重要因素。当肝脏伤并发多脏器伤时，死亡率明显增高。低速投射物，发生单纯肝脏穿透伤，肝内可有异物存留，肝组织的破坏较少，如无大血管损伤则伤情较轻。高速投射物可引起肝脏破裂，造成广泛撕裂伤，常有严重的出血，特别是伤及肝门部或肝静脉时，伤情最为危重。闭合性肝外伤又分为肝包膜下血肿、肝中央型破裂、肝裂伤、肝挫裂伤。不论是何种类型的损伤，均以肝右叶伤为多见。
诊断 根据伤部及投射物方向，火器伤一般可以确诊，但须注意有无其它部位伤，特别是胸部、心脏、心包等处的损伤。腹部闭合伤尤其是同时有多处伤时，诊断上可能有一定困难，可用腹腔穿刺或腹膜腔灌洗帮助诊断。伤情许可的疑难伤例，亦可用声波检查、计算机断层扫描、核素肝扫描，甚或选择性肝动脉造影，门静脉造影等方法辅助诊断。
治疗 肝脏战伤均需作手术探查。术前应建立两个以上的快速输液通道，进行积极有效的抗休克处理。输液途径应选用上肢静脉，最好作上腔静脉插管。因为下腔静脉有可能受伤，或在手术时需要阻断。经紧急抗休克处理后，不论伤员的血压有无回升，均需尽早作手术处理。
手术不单是达到止血目的，同时可以行腹腔探查，处理腹腔内合并伤并建立通畅引流，以预防肝外伤后多种并发症，手术多通过腹部中线切口施行，如胸部伤需要开胸处理（多见于右侧），亦可通过胸部切口或胸腹联合切口，手术处理主要包括三个方面：
(1) 止血：止血是处理肝外伤时的首要问题，较简单的裂伤，在清除失活肝组织后缝合创缘，不能缝合者可用大网膜或可吸收的止血物质如明胶海绵等填塞，但不宜用纱布填塞，因其影响引流，增加肝组织的坏死感染、胆瘘、继发出血等并发症，仅在伤情危重或不能用其他方法时使用。如果手术时发现肝脏伤处仍有大量出血，应紧急控制肝十二指肠韧带，使出血暂时停止，以便进行止血；出血仍不减少者，常提示有主要肝静脉或下腔静脉损伤，此时宜将伤处暂时压迫止血，然后再另作处理，阻断肝门血流时间一般不宜超过15分钟。广泛肝损伤出血难以控制时，可用结扎肝叶动脉止血。
(2) 清创：除止血外，主要是清除伤部失活、脱落的肝组织，以减少日后感染，不作创缘切除，以免造成难以控制的出血，局部损伤严重者，应施行不规则肝叶切除术，尽量保存正常的肝组织。清创指征是： 有广泛失活的肝组织；严重的挫裂伤；大血管和胆管伤及其它方法难以控制的出血。
(3) 引流：引流是治疗肝脏战伤、减少并发症、降低死亡率的重要措施。肝脏损伤部位、膈下、肝下间隙均应作充分引流，经胸部手术处理肝脏损伤者还应引流胸腔，有严重肝损伤或伤及胆管者应同时引流胆道。如胆总管较细引流有困难者，可作胆囊造口术，但对一般肝脏伤或伤部已得到妥善处理者不作胆道引流。
并发症处理 重症和复杂的肝脏战伤并发症较多，特别是并发多脏器伤时，除与严重创伤、休克、多脏器伤有关的并发症外，与肝外伤直接有关的后期并发症中，主要有出血(凝血功能缺陷继发性出血、胆道出血等)、感染、肝外组织坏死、胆汁瘘、创伤后呼吸窘迫综合征和肝肾综合征等。
胆道出血常是肝中央型破裂、肝内血肿的并发症，有时亦可由致伤物直接损伤相邻肝内血管和胆管所造成的胆管血管（多是肝动脉分支）瘘。肝外伤后胆道出血亦称为创伤性血胆症，因其有间歇性发作的上腹部痛、上消化道出血、胆囊肿大或伴有黄疸等特征，应同肝外伤后的凝血功能障碍出血、腹腔内出血、应激性溃疡出血鉴别。超声波检查、核素肝扫描、计算机断层扫描均可明确肝内血肿的位置，选择性肝动脉造影则可显示出血的来源。治疗方法为切开肝内血肿结扎出血血管，结扎肝叶动脉或作肝部分切除术。