肛管、肛周急性感染

肛管急性感染主要是肛隐窝和肛乳头的感染。肛隐窝处有肛腺体开口，肛隐窝炎多伴有肛腺体感染，急性肛隐窝炎可发展为隐窝小脓肿。如肛乳头亦同时受累，即为肛乳头炎。隐窝炎及肛乳头炎的症状不明显，主要为肛部不适，排便及活动时症状稍加重，无全身性感染症状。肛指检查可触及肛管内小范围局限性硬结和压痛，有时可触及增大的肛乳头。窥肛镜检查可见受累隐窝部充血，有炎性分泌物或肉芽组织，邻近的肛乳头亦可充血、水肿、增大。肛管感染一般不需特殊治疗，经热水坐浴并保持排便通畅，急性炎症即渐消退。如转为慢性炎症并有肉芽组织形成，则可在局麻下切除病变隐窝，切口开放。肛乳头炎在急性炎症消失后，肛乳头可因纤维增生而增大，色较淡，稍硬，排便时常脱出至肛口外，常误为直肠息肉。如果增大的肛乳头引起不适，即可将其切除。
肛管和直肠下端周围组织间隙的急性感染称为肛周急性感染，是常见病。感染大多来自肛腺体，肛管表皮或直肠下端粘膜创伤性破损也是感染侵入途径。肛裂感染蔓延、肛口周围皮肤腺体的感染、内痔注射疗法等都有可能引起肛周急性感染。致病菌大多为多种细菌混合，以大肠杆菌、葡萄球菌为主，常夹杂有产气杆菌。单纯的结核菌感染现已少见。急性感染开始为蜂窝织炎，发展快，容易形成脓肿。由于肛周的解剖特点，脓肿部位可在不同间隙(图1、图2)，临床上分为以下几种。
❶肛口周围脓肿： 最常见，感染自肛管延及内、外括约肌间及皮下，未侵入坐骨直肠窝，脓肿位于肛口周围皮下，向侧方可延及大范围的臀部皮下组织；
❷坐骨直肠窝脓肿： 感染自肛管穿过内、外括约肌至坐骨直肠窝。脓肿上界为提肛肌，下界为一薄层筋膜间隔，内侧为肛外括约肌，外侧为闭孔肌；向前，脓肿可通过三角韧带延向耻骨后； 向后，可通过肛后深部间隙延向对侧坐骨直肠窝；向上，可穿破提肛肌，并发盆直肠脓肿；向下，可穿破薄筋膜间隔并发肛口周围脓肿。有些坐骨直肠脓肿系肛口周围脓肿向上穿破筋膜间隔进入坐骨直肠窝而形成的；
❸肛后深部脓肿：位于肛管后外括约肌尾骨附着点与肛提肌之间，此间隙脓肿范围颇小，但可有明显周围软组织蜂窝织炎，容易与坐骨直肠窝相沟通；
❹粘膜下脓肿：位于直肠粘膜下，大多在后侧；
❺盆直肠脓肿：最少见，位于肛提肌以上腹膜外，与直肠壁紧相邻；
❻直肠后间隙脓肿： 位于骶骨前直肠后两侧直肠侧韧带之间，因间隙小，不易发现。
肛周脓肿临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛等炎症现象，全身有发热、无力等感染症状。肛口周围脓肿由于部

图1 肛周间隙（正面）
1.盆直肠间隙 2.肛提肌3.坐骨直肠窝 4.外括约肌深部 5.外括约肌浅部 6.肛口周围间隙 7.外括约肌皮下部

图2 肛周间隙（侧面）
1.直肠后间隙 2.提肛肌 3.肛后深部间隙

位较浅，因此局部症状突出而全身性症状较轻。部位深在的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿的症状则与此相反，全身症状重而局部症状不明显。粘膜下脓肿和盆直肠脓肿在肛口外部可无任何表现，需经直肠指诊才能发现炎性肿块。在少数情况下，肛周急性感染系溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肛直肠恶性肿瘤等的并发症，因此在询问病史时要警惕这些疾病的可能性，并根据情况进行必要的肛直肠检查。
肛周感染属急性蜂窝织炎，消散可能性小，蔓延形成脓肿可能性大，故应及早切开引流，应根据脓肿所在间隙施行切开。抗感染药物治疗需与切开引流配合应用。肛周感染多起源于肛管并形成脓肿，单纯切开引流后，由于感染源依然存在，在大多数病人，创口不能完全愈合，而将形成肛瘘，或暂时愈合后又发生感染。因此在切开引流脓肿时，尤其是肛口周围脓肿，如果能够找到通向肛管的感染窦道，在不损伤过多肛括约肌的前提下，应争取将窦道一并切开，方有可能完全愈合而不形成肛瘘； 脓肿范围大、部位深者，可仅做切开引流，待日后形成肛瘘时再择期手术。不要勉强争取同时切开通向肛管的感染窦道，以免损伤过多的肛括约肌，影响括约功能。