耳鼻咽喉白喉

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为耳、鼻、咽、喉、气管、食管等部位粘膜充血肿胀，形成灰白色假膜，以及由细菌毒素引起的全身中毒症状。严重者，可并发心肌炎和神经麻痹。此病主要通过呼吸道空气传播，包括飞沫、尘埃的传播。其次为使用染菌的衣物、用具、食具、玩具及书本的间接传染。白喉发生于世界各地，多见于温带和亚热带，热带较少。我国各地均有发生，多发生于学龄前儿童(2～5岁)，以秋冬和春季较多，夏季最少，潜伏期1～10日，平均为2～5日。
临床表现 白喉按病变部位分为各种类型，其发生率的高低，依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、耳白喉和食管白喉。
(1) 咽白喉： 最常见，约占发病人数的80%。按其中毒症状的轻重，可分为：
❶局限型。局部症状极轻，仅有轻微咽痛，扁桃体上有点状或小片状灰白色假膜。不易擦去，强行去之，则创面出血。全身症状轻微，不发热或低热，此型易被误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时，部分患者扁桃体红肿，但无假膜形成，细菌培养为阳性，此类患者易被误诊和漏诊。
❷散布型。假膜呈片状，常超越扁桃体腭弓，累及悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉部。全身症状有发热、乏力、厌食、恶心、呕吐、咽痛、口臭、颈淋巴结肿大，中毒症状较重。
❸中毒型，起病较急，假膜在12～24小时由一小片散布成一大片，迅速出现中毒症状。常合并其他病菌感染，假膜污浊，呈灰色或灰黑色，有高热。悬雍垂、软腭、扁桃体及咽部组织高度肿胀，堵塞口咽峡。有腐臭味。颈淋巴结肿大，甚至出现淋巴结周围炎，致颈部增粗如“牛颈”。中毒严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭，心源性休克等。
(2) 喉白喉： 多见于1～3岁的幼儿，发生率约占20%。其中1/4为原发性，咽部无何病变。3/4由咽白喉向下扩散至喉部，引起本病。原发性喉白喉的病变范围较小，毒素吸收较少，中毒症状并不严重。但因喉粘膜肿胀及假膜形成，先有声嘶，甚至失音。继有粗糙的干咳，呈“空空”声（即犬吠样咳嗽）。因喉部假膜及痉挛，可引起吸气性呼吸困难，吸气深长有蝉鸣音或笛音。喉梗阻严重者，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、上腹部及肋间软组织均凹陷，如不及时插管或作气管切开，常因缺氧、窒息而死亡。喉部假膜有时向下散布至气管、支气管，造成气管、支气管白喉。可引起呼气性呼吸困难。更严重者细支气管及肺泡囊内亦有假膜形成，可阻断气体交换。因喉、气管粘膜为纤毛上皮，常与假膜粘连不紧，易脱落造成患儿窒息。有时也可被咯出或被吸出管形假膜后，使症状缓解。
(3) 鼻白喉： 鼻白喉包括鼻前庭皮肤白喉，约占白喉病例的2～5%，可发生于10～20日的新生儿。因病变范围小，毒素吸收不多，中毒症状轻，易被忽略。若继发于咽白喉或鼻白喉扩散到鼻咽部时，因咽部血循环旺盛，吸收毒素较多，全身中毒症状就较重。
鼻白喉可分为卡他型、卡他溃疡型及假膜型：
❶卡他型，哺乳儿鼻白喉开始有鼻阻塞，继有水样和粘液脓性分泌物，有臭味。此型很难与鼻炎相鉴别。
❷卡他溃疡型，有粘稠脓性分泌物与痂皮，除去痂皮，可见有易出血的溃疡。
❸假膜型，假膜与鼻粘膜紧贴，不易分离，后鼻镜检查也可发现假膜。常有顽固的鼻阻塞。在此情况下，因白喉毒素可使婴幼儿心脏衰竭，必须提高警惕，排除有无鼻白喉可能，应进行鼻腔分泌物涂片及细菌培养检查。若找到白喉杆菌，即可确诊。
(4) 耳白喉： 中耳白喉系上呼吸道白喉经咽鼓管感染进入鼓室，或因外耳道皮肤白喉经鼓膜穿孔进入鼓室，以继发者为多。亦偶见经血行感染者。常发生于1～6岁小儿，耳痛剧烈，鼓膜穿孔后，流出带有血性脓液及污秽灰白假膜样分泌物，有臭味。分泌物内含有白喉杆菌。乳幼儿的鼓膜穿孔，有时看不清楚，但鼓室和乳突的感染，仍潜在进行，可并发鼓窦炎、乳突炎。故诊治不当者，易成慢性化脓性中耳乳突炎。
(5) 食管白喉： 本病由咽白喉扩散到食管，较罕见。1964年福州市传染病院报告一例2岁男孩罹患本病，死后经病理解剖证实。国外亦有原发报道，Hoyne报告出生33日男孩的食管白喉，假膜由舌底延续至食管和胃，患儿无白喉接触史。Reiche在1000例白喉中，见有食管白喉11例。Stupka (1922)搜集34例食管白喉，其中1/2是10岁以下儿童。发生于食管上部者13例，下部者4例和全食管者17例。本病患者食管内有假膜、粘膜溃疡、坏死及化脓性分泌物，后期可发生末梢神经麻痹。
并发症
❶中毒性心肌炎。多在散布型或中毒型2～3周后出现，心电图检查呈低电压，T波倒置和ST段移位，Q-T期间延长，左或右束枝及房室传导阻滞，心房或心室颤动，病人可因心功能不全和严重心律失常而死亡。
❷神经瘫痪。软腭瘫痪，语声含糊不清或呈鼻音。饮水及进食时呛咳，悬雍垂反射消失，面神经可发生瘫痪，膈肌及肋间肌瘫痪可引起呼吸困难及紫绀。
❸支气管肺炎。喉白喉患者的假膜，向下散布到气管、支气管时，或作气管切开的患儿，若护理不妥，容易发生。
诊断 根据病史、症状及体征，结合细菌学检查，诊断多无困难。白喉杆菌用革兰氏染色为阳性。用美蓝染色可见异染颗粒，其他染色法也可看出这种颗粒。白喉杆菌在血清、鸡蛋或含血的培养基上生长良好。在含有亚碲酸钾的培养基上，其菌落呈黑色。根据白喉杆菌的形态和染色，可以鉴别，当可确诊。咽拭子涂片用荧光抗体染色法，如为阳性，亦可确诊。
诊断白喉不能全凭细菌检验，因有20%白喉患者可呈阴性，故有时应重复检查。若发现白喉杆菌，但临床症状不典型，属可疑的病例时，可行毒力试验及锡克试验，如两者均为阳性，可诊断为白喉。如毒力试验阳性而锡克试验阴性，则可能为白喉带菌者。如毒力试验及锡克试验均为阴性，则可否定为白喉。如症状明显，又有典型假膜的可疑病例，亦可不必等待细菌学证实，应及时进行治疗。
治疗 有心肌损害者，治疗后应卧床休息4～6周。有喉梗阻者，施行喉插管术或气管切开术后，再注射抗毒素，以免患儿挣扎引起窒息。
❶抗毒素治疗。根据假膜范围、病情轻重、及病期迟早，决定剂量。轻症(鼻白喉、耳白喉、一侧扁桃体白喉)1万～2万单位。中等症(喉白喉、双侧扁桃体白喉)2万～4万单位。重症(散布型白喉，喉、气管、支气管白喉，食管白喉) 4万～6万单位。也可按下列剂量给药、咽白喉： 局限型2万～4万单位，散布型4万～6万单位，中毒型6万～10万单位。喉白喉：1万～3万单位。鼻白喉或耳白喉：1万～2万单位。喉气管支气管白喉或食管白喉： 3万～4万单位。混合型白喉的用量为各型白喉治疗剂量之和。注射前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，阳性者按脱敏法给予。
❷抗生素治疗： 为加速消灭白喉杆菌，控制继发感染，宜及早开始用青霉素40～80万单位肌注，每日一次。对青霉素过敏者，用红霉素25mg/kg/日，分四次服。疗程为5～7日。
❸心肌炎患者伴有紫绀时，供氧吸入。用肾上腺皮质激素、高渗葡萄糖静脉注射、补充维生素C、B1、B6，重者选用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C及肌苷等。有神经瘫痪者，给维生素B、菸酸等。
❹软腭瘫痪和吞咽困难者，用鼻饲法，避免并发吸入性肺炎。
预防 自动免疫是预防白喉流行的有效措施，学龄前儿童是预防接种的主要对象，出生6个月后，开始接种。7岁以上者注射类毒素后，反应较重，预防接种前，应先作锡克试验。若为阳性，一律注射。阴性者不必注射。
❶注射单价的吸附精制的白喉类毒素，注射前应检测对白喉类毒素的过敏性，用类毒素进行皮内试验(Moloneytest)。
❷注射百日咳菌苗、白喉类毒素混合制剂，或百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素混合制剂。这样对白喉、百日咳和破伤风，都可产生良好的免疫力。白喉带菌者，用青霉素肌注及用青霉素液(1:2000)喷雾咽部。治疗无效者，可进行扁桃体切除术。