耳鼻咽喉、支气管及食管导光纤维内腔镜检查

导光纤维内腔镜是一种可随意弯曲、细小、柔软的内腔镜，由导光性能良好的玻璃纤维制成，其外部有冷光源照明，能按操作要求进入成角度的生理或病理小腔道内，观察微小的病变，采取组织或细胞标本，为诊断疾病的有效工具。在耳鼻咽喉科常用的有导光纤维鼻窦镜、鼻咽镜、喉镜、支气管镜、食管镜等。
导光纤维内腔镜是纤维光学发展的产物，早在1870年Tyndall曾描述过玻璃棒加热熔化后，可以迅速拉成直径10μm的柔软细丝，具有透光特性。至1927年Baird首先提出此种玻璃纤维的特性可以为临床应用。1930年Lamm建议用玻璃纤维制成可弯曲的胃镜。经过20多年的研究，终于由Heel和Brien解决了使光线能以全反射方式通过每根弯曲的纤维向前透射的困难。后来，Hop-kins和Kapary按光学原理将纤维排列成束，制成了最早的纤维镜。于1957年，Hinschwitz等介绍了胃十二指肠纤维镜。1964年池田设计并制成了可以进入肺段内分支气管的内腔镜，并命名为可曲式导光纤维支气管镜。1966年高本等制成了导光纤维食管镜。由于工艺技术上的发展，内腔镜光源的改进及照像、视教镜、电视等附件的配合，使导光纤维内腔镜的观察、教学和记录日趋完善。
导光纤维鼻窦镜及鼻咽镜检查 适应证：
❶鼻腔、鼻窦和鼻咽部不明原因的出血。
❷了解鼻腔、鼻窦和鼻咽部炎症或病变。
❸观察鼻腔、鼻窦和鼻咽部异物或肿瘤的大小部位。
❹通过导光纤维镜采取活组织检查及脱落细胞检查。除了鼻腔、鼻窦和鼻咽部有急性炎症或大量出血时应暂缓进行外，并无其他禁忌证。
术前，用吸引器清除鼻腔分泌物，对个别情绪紧张者可给予适量镇静剂。麻醉采用0.5～1%丁卡因在鼻腔或鼻咽部喷雾或涂布，并收缩鼻粘膜。
检查时患者取坐位，固定头部，将镜管插入鼻腔。先在健侧，然后在患侧，顺序观察，包括鼻顶、鼻底、鼻道及鼻窦开口各处，检查粘膜有否充血、糜烂、溃疡、肉芽、息肉、出血点或新生物等。然后从开口处观察窦内情况，如有可疑时可取活组织检查或脱落细胞检查。
检查鼻咽部时应仔细观察鼻咽部粘膜变化，尤其要注意咽鼓管开口、隆突、咽隐窝、增殖体、咽囊处等，如有病变除取活组织检查外，并可通过导光纤维镜照像。
导光纤维喉镜检查 适应证：
❶间接喉镜检查有困难者，如咽部极度敏感，上切牙突出，舌过高等。
❷一般直接喉镜检查不能承受者，如牙关紧闭、颈椎强直、短颈等。
❸对喉部隐蔽的病变或微小的早期喉肿瘤的检查，以及观察声带活动等。
❹进行活检或较小的声带息肉和结节的手术治疗。
上呼吸道有急性炎症伴有呼吸困难者，心肺有严重病变者为其禁忌证。
术前6小时禁食，术前半小时皮下注射硫酸阿托品0.5mg，口服苯巴比妥0.09g，取下活动义齿。麻醉采用0.5～1%丁卡因作鼻腔、咽部及喉部喷雾3～4次，丁卡因总量不超过60mg。
检查时患者大多采取坐位，精神紧张和衰弱的病人，亦可采取仰卧位。左手握持镜体，拇指控制方向钮，直视下从鼻腔插入镜体，达鼻咽部，镜体末端向下弯曲，可见会厌或声门的远景象。继续推进镜体达会厌缘，以末端弯曲部向前推动会厌，达喉前庭，向前可视前连合，超越声门可见声门下区，仔细观察粘膜病变、有无新生物及声带活动情况等。
导光纤维支气管镜检查 适应证：
❶原因不明的咳嗽、咯血或痰中带血者。
❷X线检查发现肺部有阴影，而需采取活组织或脱落细胞以明确病理诊断者。
❸痰中找到瘤细胞而其他检查尚未能确定病灶部位者。
❹须吸引支气管内的分泌物或注入药物进行冲洗协助引流者。
❺摘除较小的阻塞性病理组织，取出落入肺段或次段支气管内的小异物。
❻用于肺、支气管病变的疗效观察与记录。
禁忌证有
❶患急性上呼吸道及肺部炎症者和喉结核患者。
❷严重心脏及肺部疾病致心、肺功能极度不良者。
❸严重高血压及主动脉瘤患者。
❹有其他严重疾病或体质过度虚弱者，应在好转后再检查。
❺有大咯血史者，两周内应慎重考虑。
术前准备与喉镜检查相同。对个别精神紧张者，可给予镇静剂如盐酸哌替啶、硝基安定等。麻醉多在喉镜检查麻醉基础上，用2%赛罗卡因作气管内滴入，左、右侧支气管各3～5ml，当镜端进入肺叶及肺段支气管时，还可酌情经镜身通道注入1～2ml。使用赛罗卡因总量不超过400mg。个别不能在表面麻醉下操作者，亦可在基础麻醉或全身麻醉下进行。
检查时患者取仰卧位，头颈及躯干保持端正和舒适的姿势。平静呼吸，肌肉放松。一般不须助手扶持。若患者不能平卧，亦可采取半卧位或坐位。术者站在患者头端（采取半卧位或坐位时站在患者的右侧或前面），左手持镜的操纵部，控制镜体进入的深度及方位，并拨动角度按钮，调节远端的弯曲度。右手辅助镜体进退及转动，并在助手配合下完成吸痰、注药、采取组织、细胞标本及装卸照像机等操作。助手站在术者右后方，靠近器械台，负责传送器械、启闭组织钳及留取标本。
观察顺序： 自镜体插入起，即应循序观察所经各部，如鼻腔、咽部、喉部等，认清解剖标志，识别正常和异常。如术前已知病变部位，则应先检查健侧后检查患侧。若术前未能确定何侧病变，常规先检查右侧。若发现异常，可照像或取活体组织。
观察气管及隆凸： 当病人平静吸气时，声带外展，镜体远端即可正对敞开的声门裂进入声门下区及气管内。进入声门下区后，可见到白色的气管软骨环栉比相连，其后壁为膜部，当病人憋气或咳嗽时，可突向管腔，呈一长条状隆起，使气管前后径明显变小。镜体继续推进，可见到在12～6点钟的方位上的前后向分嵴，此即为气管隆凸，将气管分隔为左右分支。
观察右侧支气管： 当镜端到达气管隆突平面后，略弯向右侧，即可进入右侧支气管，其外侧面有一个水平分嵴，即为上叶支气管开口。推进镜体，并继续向右侧弯曲即可进入右上叶支气管内，并见到上叶支气管的前、后段支及其次段支开口。若将弯曲角度增大至120～130°，即可看到右上叶的尖段支。
由上叶开口向下约1～1.5cm，在前壁可见一左右向分嵴。分嵴前方为中叶支气管开口，进入约1～1.5mm再分为内、外侧段支，有时呈内前、外后位。
下叶支气管为右支气管的直接延续，分为尖支及四个基底支。尖支的开口在中叶分嵴同一平面或稍下方的后壁，很短，其内分2～3个次段支。内基底支（又称心支），在尖支下方约1cm的内侧面分出，有尖锐的前后向分嵴。前、侧、后三个基底支可在同一平面看到，有时前支或后支首先分出，其余两支有一个短的总干，然后再行分出，所见形态与直硬式支气管镜大致相同。
观察左侧支气管： 镜端由隆凸平面弯向左侧，即可进入左侧支气管内。推进约4～5cm，可见前外侧壁有一个2～7点钟的斜行分嵴，分隔上、下叶支气管。左上叶支气管开口在此分嵴左前方，故镜端亦须向左前方弯曲，徐徐进入约0.5～1cm，即可见左上叶的舌支，亦称下支，其内有2～3个次段支。当镜端向左侧弯度逐渐增加至130°时，即可进入左上叶上支，见到前支及尖后段支的开口。
左下叶支气管开口在2～7点斜行分嵴的内后方，故将镜端拨向内后方，即可进入尖支内，并看到其中的2～3个次段支。在尖支口下方1.5～2cm处，下叶支气管并排分成前、侧、后三个基底支开口，亦可见前支或后支先分出的。
采取标本及照像： 在看清病变部位后，将内腔镜固定好，即可照像记录。经器械通道插入细胞刷子或活检钳，对准欲采取的组织涂刷或钳取之。采取组织时，须由助手协助启闭组织钳及留取标本。上述操作完毕后，吸净分泌物及血液，放松角度按钮，即可将内腔镜徐徐退出。
注意事项有
❶术前准备做到细致周全，术者必须详细了解病情，所用器械经过严格检查及消毒处理。
❷麻醉必须安全完善。当进入各肺叶支气管时，可酌情再次经镜身通道注入2%赛罗卡因1～2ml，但要警惕麻醉药物中毒。
❸操作应在目光的直视下进行，做到循序渐进、轻巧、准确，不拖延时间。同时要观察病人心跳、呼吸及其他反应，严防意外。
术后首先嘱病人咯清呼吸道及口腔内的分泌物，如无特殊反应，即可下床活动。术后2小时进食。根据检查发现，提出适当的治疗意见。术后咳嗽重、有声嘶及喉部疼痛者，可作蒸气吸入治疗2～3日。其次用清水及1 :1000新洁尔灭液洗净镜体及器械通道，然后吹干并上油保存。
导光纤维食管镜检查 适应证
❶顽固的胸骨后疼痛或食管梗噎感。
❷原因不明的吞咽困难及各种食管梗塞患者。
❸为食管肿物采取病变组织或观察疗效。
❹原因不明的呕吐、呕血、反酸及食欲不振，经钡餐、胃镜检查无阳性发现者。
禁忌证为
❶急性上呼吸道感染者。
❷有严重高血压，心肺功能不全及体质过度衰弱者。
❸主动脉瘤患者。
❹食管腐蚀剂烧伤及静脉曲张大吐血后不足二周者。
❺食管入口部阻塞性病变及食管异物，亦不宜用导光纤维内腔镜检查。
术前准备与喉镜检查相同，常规用粘膜表面麻醉，以0.5～1%丁卡因或2%赛罗卡因喷口腔及咽部3～4次，总量约2～3ml，嘱患者将麻药咽下。
检查时患者取左侧卧位，头垫高枕，双腿弯曲，全身肌肉放松，口衔牙垫。术者坐于患者左侧，以左手持镜的操纵部。右手协助转动角度按钮，使其远端适应病人口腔、咽部的弯度。助手以左手扶牙垫，右手将镜体远端送入病人口中，进入15cm左右，即达梨状窝内，此时感到阻力较大，视野不清，有一定盲目性。待食管上口开放时，阻力顿消，镜管即滑入食管内。镜管进入食管后，立即送入空气，调整角度按钮，便可看到食管腔。依次徐徐插入，便可看清食管的状态、运动，看到主动脉弓压迹、左支气管压迹及心脏搏动。当镜体进入40cm左右，即可看到贲门部菊花瓣状的粘膜皱襞。当贲门开放时，可进入胃内，然后徐徐退出，再作观察。要着重注意管壁的活动度和硬度，管腔及粘膜皱襞的形态，随时注意镜管进入的深度。如发现有病变，应记录其方位及距切牙的深度，进行照像记录及采取组织。食管入口部的详细观察，常常只能在镜管退出时进行，所以食管入口的阻塞病变，导光纤维内腔镜检查有时不能达到目的，可改用直硬式食管镜检查。
注意事项有
❶食管镜检查前，必须查阅钡餐检查的记录，了解病人的全身情况。
❷镜管通过食管入口时，切忌用力过猛，以免造成创伤或损坏镜体。
❸排除食管静脉曲张后，方可采取组织。
术后首先嘱病人吐出口腔内的分泌物，如无不适，可以下床活动，2小时后可以进流质或软食。曾做活检者，可给次碳酸铋及磺胺粉内服。其次用清水及1:1000新洁尔灭洗净镜体，冲刷器械通道及送水、吹气通道，充分吹干，然后上油保存。