老年病人麻醉

老年病人的麻醉，包括麻醉前准备、麻醉前给药、麻醉的选择和管理以及麻醉后管理等方面，均与年轻人不同。老年病人的退行性变化和功能衰退与年龄变化关系密切，个体差异很大。麻醉前对每个具体病人的代偿能力能否作出切合实际的估计，直接影响麻醉的安全和方案的选择，即使手术不大，如白内障术、疝修补术等，但因对象是老年人，就不能一般对待。至于较大的手术如癌症、胆道疾病及某些严重影响全身代谢和能量储备的疾病，则麻醉和手术均能使全身代偿能力显著削弱。老年患者常有各系的并存病，麻醉和手术可能使其加重，影响病人的恢复，甚至危及生命。麻醉医师必须对各种情况的复杂性，在手术前作出确切的分析和估计，从而制定出安全有效的实施方案。由于老年人口的增长，老年病人的手术数量也逐渐增多。国内大型综合医院中老年人手术已占全部手术20～23%，近代医学的进展，已使手术或麻醉基本上不再受年龄的限制。
麻醉前准备 呼吸、循环功能的异常是老年麻醉经常遇到的问题。由于肺组织纤维化、肺气肿、胸廓硬化等，老年病人的肺活量均有不同程度(25～50%)的减少，残气量增加，肺脏经常处于较明显的吸气状态，故当机体需要增加通气以补偿额外需要时，肺脏的潜在储备能力较为有限，这是老年人术后较易发生呼吸功能不全的原因之一。严重的肺气肿不仅使通气功能发生显著的障碍，也常是肺循环功能紊乱和肺感染的基本原因。气肿组织的动-静脉分流支均有扩张和数量上的增多，因而静脉血掺杂量显著增加，当麻醉和手术的应激反应引起肺功能紊乱时，分流量更加增加，形成难以克服的缺氧。在肺组织和肺血管纤维化的基础上，任何原因所致的缺氧均易诱发肺动脉高压症。术中的肺动脉高压症可引起急性肺心病（如肺栓塞症）。这种情况一旦发生，很难处理，故应强调预防。肺功能异常除可招致某些手术中处理的困难外，更重要的是它容易诱发术后肺部并发症。术前详尽的肺功能检查能够较准确地说明肺功能状态 (如吹火柴试验^*)，患者平时的体力活动能力及一般临床表现（如气促等），也能在一定程度上说明其呼吸代偿能力。术前作深呼吸锻炼（包括气功），忌烟、祛痰 （包括姿式引流），必要时作雾化吸入，用气管扩张药等均有利于防止术后肺部并发症。
老年人心肌弹性较差，心血管的反射欠灵敏，故代偿功能不良，表现为心搏出量相对固定，心率加速反应差。麻醉过程中易出现低血压，而心率并不加速，甚或有心动缓慢的现象。随着动脉硬化程度的加重，外周血管阻力增加，使心脏的后负荷加重。麻醉过程中，应恰当掌握血管收缩药(特别是α受体兴奋药)的应用，以免过分地增加左心负担。心律失常并不少见。除窦性心动过缓外，室性早搏亦较常见，偶发的或经用阿托品即能消失的室性早搏，一般都不会造成麻醉的困难。频发的房性早搏常是老年病人心房颤动的先兆，可做为术前用洋地黄的指征之一。心房颤动或心房扑动均应在术前加以控制。奎尼丁和β受体阻滞药虽有抗心律失常的作用，但对心肌的抑制在麻醉时显著增强，故麻醉时一般不用，右束支传导阻滞虽较常见，但多无临床意义。左束支传导阻滞较少见，却常是动脉硬化的后果，应加注意。术中必须重视左心功能的监测和维护。第一、二度房室传导阻滞在术中常易发生严重的心律失常和血流动力学紊乱。阵发性心动过速和多源性室性早搏常是冠状动脉供血显著不足的征兆。因此，术前应作充分诊治，术中作好电转复的准备。麻醉对冠心病的影响主要取决于心脏的功能状态、心律失常的性质以及心绞痛发作的频度。术前要争取使心功能处于病人最佳状态，使心律失常得到控制或改善，使心绞痛得到控制。术前有心肌梗塞病史的患者，其术后再发梗塞的可能性与手术距前次梗塞时间的长短有关，除极紧迫的手术外，在心肌梗塞后三个月内不宜手术，否则再梗塞率可达37%。梗塞后3～6月内进行手术，再梗塞率可降到16%左右，6个月后则降到4～5%。因此，一般手术宜于6个月后进行。
老年病人常有血液高凝状态，故好发心或肺梗塞，目前对术前的抗凝治疗尚有争议。但大手术前应认真检查凝血象，高凝状态显著者，给予适当地抗凝治疗是有益的。然而过分地抗凝洽疗对手术不相宜。
老年人的轻度低血容量是正常现象，但可能是麻醉时的“隐患”。“正坐试验”^*是估计血容量的一个简单方法，可供参考。鉴于心血管及肺循环的脆弱性，不宜过分扩容。但创伤或手术所致的失血必须补足。麻醉和手术时适当稀释血液，保持血红蛋白10g/dl左右，有利于微循环的通畅，减少术后并发血栓栓塞症。
对老年人的营养不良或维生素缺乏等，应在术前予以改善。急症病人常有较严重的水、电解质和酸碱平衡失调，术前如不适当纠正，术中常出现顽固的血流动力学紊乱。在这种情况下，只顾提升血压，很难取得良好的疗效。
老年人肾脏结缔组织增生、肾动脉硬化、肾小球数量减少，滤过率和肾曲小管回收率均下降，这些都是对肾功能的不利因素。在此基础上强烈的应激反应和严重的血流动力学紊乱均易导致术后急性肾功能衰竭。作为预防措施，大手术时宜安置导尿管记录每小时尿量，保持足够的尿量，注意体液的平衡，必要时可用快速利尿药，防止肾功能衰竭。老年病人常因有其他并存疾病，经常服用多种药物，要注意这些药物与麻醉药或麻醉作用的相互影响。对手术或麻醉有利者，如强心药、激素等可继续服用，但要考虑剂量的调整。有的药物如降压药、肾上腺受体阻滞药等是否停用，仍有争议，应根据病人的具体情况，手术大小和麻醉方式等恰当地掌握。
选择适当的手术时期也是取得较好疗效的一个关键。对有急性发作的疾病如胆道疾患等，宜在非发作期进行手术。据统计，急性发作期的手术死亡率五倍于非发作期。在急症手术中，有无适当的术前准备，手术死亡率也有成倍的差别。术前并存其他疾病的老年病人手术死亡率为无并存病者的四倍。因此，手术在并存病得到控制时择期进行，将使疗效显著改善。
麻醉前给药 老年人的精神状态多较稳定沉着，应激性较低，一般较易麻醉，但有的人也紧张多虑，应激性高。而且器官功能潜力有限，麻醉常不顺利。麻醉前给药虽应针对老年人的精神状态适当调整，但不宜过分抑制，仍以最小有效量为宜。哌替啶是最常用的镇静药，也有少数病人用后出现烦躁失眠。吗啡、芬太尼等与哌替啶效果差别不大。丙嗪类药物除异丙嗪有良好的辅助镇静作用外，其它则抑制作用过强。近来用安定者较多，其优点为安神作用可靠，对心血管抑制轻微。经常服用巴比妥或其它安眠药的老年病人，在麻醉前给药中加一剂安眠药能显著地增进镇静效果。对老年病人不要依靠大剂量的术前用药来保证麻醉效果。相反，剂量太大反会引起呼吸或循环过分抑制。颠茄类药物中阿托品较好。莨菪碱在某些老年病人可引起烦躁，重者甚至昏迷或谵妄。为了保持药量不致过多或不足，经静脉小量注药进行补充调济，是对老年病人较好的给药方法。老年病人的麻醉前给药还应包括治疗某些并存病的必需药物，这些药物可能与麻醉无直接关系，但对保证麻醉和手术的顺利进行，促进病人的康复均有重要意义，如强心药、激素和胰岛素等。在麻醉前不仅应将其每日的首次剂量与其它麻醉前用药同时给予，还应结合麻醉和手术情况，考虑是否有重新调整剂量的必要。
麻醉的选择和管理 根据病人情况及手术要求作出麻醉的选择固然很重要，但更重要而更难的是如何保证选择的麻醉方案达到预期的目的。麻醉当然应尽一切可能来满足手术的要求，然而在一定情况下，手术方式也是可以变更的。对病情复杂或危重的病人，只有在手术者对病人的代偿能力有确切的估计和麻醉者对手术方式的必要性有充分了解的基础上，才能订出一个既充分照顾病人安全，又保证手术能顺利进行的麻醉方案。
局部麻醉和神经阻滞麻醉对全身影响较轻。但前者只适用于小手术，后者则要求技术熟练，否则也不可能达到预期目的，较大的手术常需在全身麻醉或椎管内阻滞麻醉下进行。全麻的优点在于术中能有较多的调整余地，但术后并发症仍较多。椎管内阻滞麻醉后，恢复较满意，并发症少，但麻醉的掌握要精确。文献报道有百岁以上的老年病人在连续蛛网膜下腔阻滞术下进行手术，并取得了满意的效果。但如与硬膜外阻滞术比较，后者显然更为优越。国内对于老年病人使用硬膜外阻滞术已积累了相当多的经验，其优点可以肯定。无论采用那种阻滞术均要掌握分次小量给药的原则。老年病人硬膜外阻滞术所需剂量甚小，对一般极度衰弱、感染性休克和脱水的老年病人，其麻醉药剂量几与蛛网膜下腔阻滞术者相近。即使一般情况较好的老年病人，其试验剂量亦常需减半，有效剂量只相当于年轻病人的1/3～1/2。文献中有关于硬膜外阻滞术是否适用于老年病人的议论，实质在于如何适应，而不是是否适应的问题。
辅助药的应用是否恰当，常可影响硬膜外阻滞的质量。哌替啶-异丙嗪合剂容易引起老年病人血压下降，使用时要严格掌握剂量。小剂量(15～25mg) 的氯胺酮对开腹探查或其它类似操作较适用，它不仅可解除牵引所致的不适，还可避免或减轻血压的下降。使用辅助药后，硬膜外阻滞的平面可以不必过高，但仍需确保手术部位的阻滞完善，切忌只顾增大辅助药的剂量或增多辅助药的品种而忽视对硬膜外阻滞的管理。
各种全身麻醉药物各有其优缺点。硫喷妥钠诱导平稳，但随着剂量的增加对心血管的抑制也加大。心血管情况不好的病人最好采用安定。乙醚由于对呼吸道及代谢不利，临床上用者渐少，实际上在精心的处理下，浅乙醚麻醉却有时“出乎意外”的良好。氧化亚氮虽优点很多，但其作用只是辅助麻醉。γ-羟丁酸钠亦然。氟烷能使支气管平滑肌舒张，对呼吸道无刺激作用，适用于老年病人，但由于它对心肌有抑制作用，对肝也可能造成损伤，在使用上受到限制，尤其不宜近期(3～6月)内重复使用。甲氧氟烷因有肾毒性，不宜普遍应用，尤其是对老年病人更要慎用。为了尽量取长补短，在近代麻醉中多采用以复合麻醉为主的麻醉方式，单一的麻醉方法已很少采用。复合麻醉不仅限于药物的复合，还包括方法的互相配合，更主要的是病人的具体情况和各种药物和方法的优缺点加以准确的衡量，作出最好的方案。
麻醉后管理 老年麻醉的进展已使老年病人的麻醉和手术的安全性有了显著改善，但麻醉后并发症仍难避免，并发症的发生与年龄有关，年龄越高并发症越多而且越严重。术后并发症是老年病人首要的死亡原因。其中绝大部分属于心血管(43%)或呼吸功能衰竭 (32%)。因此，防止术后循环系统和呼吸系统的并发症是术后管理的重点。
对术后并发症的预防，术前即应开始注意。据统计，术后死亡的病人中，约有40%在术前及术中确有处理不当，如考虑到术后并发症并予以足够的重视，死亡率可以进一步降低。
手术较大或病情复杂的老年病人，术后应对心血管和肺功能进行监测。虽然循环衰竭是重要的直接致死原因，但心血管功能障碍往往最早反映为呼吸功能紊乱，呼吸功能的严重紊乱也往往会导致心力衰竭。因此，不能忽视呼吸功能的监测。老年人的动脉血氧分压随年龄的增加而下降，轻度的通气障碍易导致缺氧。因此术后常需给予氧吸入，呼吸功能的最终结果体现在血气上。术后勤作血气分析是监测呼吸功能的简便手段。要鼓励术后病人勤作深呼吸和咳嗽。术后大剂量的镇静药易引起呼吸系统并发症，因此，要严格控制，必要时宁可缩短给药间隔，不宜一次投以大剂量。术后继续用呼吸器治疗数日，待其呼吸完全能够自主为止。这样比发生呼吸功能紊乱后才开始用呼吸器治疗效果要好得多。呼吸器治疗的合理应用不仅可使许多有术后肺功能障碍的病人得到治愈，也可使许多术前呼吸代偿功能极差的病人不致丧失手术治疗的机会。
术后尽早活动下肢有助于静脉回流，防止静脉血栓形成，老年病人术后发生肺栓塞者并不少见，但程度悬殊很大。由于对手术的应激反应，病人常于术后数日仍处于高凝状态。这也是老年病人好发栓塞的原因之一。对术前已有高凝状态的病人，术后应对凝血象进行监测，必要时给予适当的抗凝治疗。术后的血液浓缩也是形成栓塞的原因之一。因此，术后虽不宜给老年病人输入过多的液体，但也要避免血液浓缩。电解质的调整也很重要，尤其是钾。循环功能的监测不仅限于动脉压和心电图，对病情复杂或危重的病人，宜置入肺动脉漂浮导管，较完整地监测各种血流动力学指标，如心输出量、肺动脉压和肺毛细血管压等。血流动力学的改变，水和电解质的紊乱以及手术的应激反应等均对老年人的肾功能产生不利影响，容易导致肾功能衰竭。维护血流动力的稳定和保持水、电解质代谢的平衡是防止术后发生急性肾功能衰竭的重要措施。术中及术后均应使病人保持有足够的尿量，必要时可予利尿药（甘露醇或速尿）。预防可能发生的术后并发症，对保证老年病人麻醉和手术的安全极为重要。